作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者吳女士（51歲）系區(qū)醫(yī)院預(yù)防保健科醫(yī)生，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物”在區(qū)醫(yī)院門診就診，后因復(fù)診、取藥分別于首次就診次日、15日、18日在門診就診。第19日主訴“胃潰瘍輸液”，門診診斷胃潰瘍。第20日因“心悸2小時”在醫(yī)院急診內(nèi)科就診，予腹腔穿刺，抽出不凝血，考慮腹腔內(nèi)出血，予以繼續(xù)輸血、補液等擴容治療。當(dāng)日10時35分患者意識喪失，院方予以搶救后，于13時03分被宣布死亡。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書記載死亡原因為猝死（失血性休克，腹腔內(nèi)出血）。未進行尸檢。

患者親屬認(rèn)為區(qū)醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計100萬余元。

法院審理

一審法院先后委托4家鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定，前3家均以沒有進行尸檢，根據(jù)現(xiàn)有材料分析，無法明確死因為由未予受理。第4家鑒定機構(gòu)鑒定過程中，圍繞患者的死因，醫(yī)患雙方均同意由鑒定單位對死因進行推定，并在該基礎(chǔ)上進行鑒定。鑒定意見認(rèn)為，結(jié)合患者就診經(jīng)過及病歷記錄，分析認(rèn)為患者的損害后果為：腹腔內(nèi)出血引致失血性休克死亡的可能性大?；颊咭蛑髟V胃潰瘍就診，醫(yī)方在缺乏病史、體格檢查及輔助檢查的情況下，直接予以輸液治療，不符合診療常規(guī)，不除外患者當(dāng)時既已出現(xiàn)腹腔出血，醫(yī)方漏診、誤治的情形。

次日9時30分，患者因“心悸2小時”由急救中心送往醫(yī)方，醫(yī)方予以應(yīng)用氯化鉀及胺碘酮缺乏指征，其藥物功效和藥物的不良反應(yīng)會進一步加重失血性休克的程度及糾正難度。醫(yī)方在診療期間對患者抗休克的治療（補液、輸血、升壓藥應(yīng)用等）不利，是患者最終因失血性休克救治無效死亡的重要因素。另醫(yī)方對手術(shù)機會的選擇及告知方面的欠缺，使患者徹底喪失了搶救治療的最后機會。醫(yī)方診療過程中存在過錯，與患者死亡的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，建議原因力大小為同等至主要為宜。對該鑒定，鑒定中心出具書面說明意見，其中明確同等至主要原因力大小建議參考值為50%-75%。

一審法院認(rèn)為，關(guān)于患者的死亡后果，區(qū)醫(yī)院同意由鑒定單位推定死因，在確定參與度比例時，應(yīng)將該推定因素納入考量范圍，鑒定機構(gòu)對參與度比例進行了書面說明，建議參考值為50%-75%，綜合考慮上述因素，以及患者自身疾病情況、醫(yī)療風(fēng)險等，酌定醫(yī)院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。判決區(qū)醫(yī)院賠償患方各項損失共計90余萬元。

區(qū)醫(yī)院不服，提出上訴。其認(rèn)為事發(fā)后患者家屬堅持拒絕進行尸檢，沒有尸檢結(jié)果就不能證明患者的死因，鑒定中心采用死因推定鑒定患者死因與診療過程是否存在原因力及參與度極不科學(xué)，不能適用于人命關(guān)天及承擔(dān)百萬賠償責(zé)任的重大案件，應(yīng)由患方承擔(dān)不利后果?；颊咴卺t(yī)院工作多年，生前在預(yù)防保健科工作，以前也曾在婦產(chǎn)科、放射影像科、高壓氧崗位工作過，是一名資深大夫，其自認(rèn)深諳醫(yī)術(shù)，所以多年來她每遇身體不適，通常都是自己診斷，指導(dǎo)同事開藥治療?；颊咚劳銮耙粋€月發(fā)現(xiàn)頸部腫物，也是拒不聽從同事醫(yī)生建議，堅持不進行檢查確診，而是按主觀經(jīng)驗為自己設(shè)計了治療方案，然后由其他醫(yī)生同事簽字。所以，是患者自我治療的經(jīng)驗主義貽誤了最佳治療時機，致其病情轉(zhuǎn)歸致死亡，醫(yī)院不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，一審中雙方當(dāng)事人均未對鑒定意見提出異議，區(qū)醫(yī)院也同意由鑒定單位推定死因。該鑒定程序合法，鑒定所依據(jù)的證據(jù)材料均經(jīng)質(zhì)證，鑒定結(jié)論依據(jù)充分?，F(xiàn)區(qū)醫(yī)院對鑒定意見提出異議，缺乏依據(jù)，本院不予支持。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療活動中，患者與醫(yī)療機構(gòu)之間的糾紛時有發(fā)生。當(dāng)患者不幸離世，而醫(yī)患雙方對于診療行為是否存在過錯、過錯與死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系等問題產(chǎn)生爭議時，往往需要通過專業(yè)的鑒定程序來厘清責(zé)任。對于涉及患者死亡的鑒定中，患者準(zhǔn)確的死因?qū)τ谂袛噌t(yī)療機構(gòu)的診療行為是否存在過錯以及過錯與死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系具有至關(guān)重要的作用。而尸檢是確定患者確切死因的最直接、最科學(xué)的方法，其結(jié)果往往對于明確診療行為是否存在過錯以及過錯與死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系具有決定性的意義。

雖然尸檢是最佳的死因認(rèn)定方式，但在實踐中可能由于各種原因無法進行尸檢，如患者家屬拒絕尸檢、尸體因客觀原因無法進行尸檢等。針對尸檢問題，我國醫(yī)療法律法規(guī)明確規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。

司法實踐中，針對未進行尸檢的案件，鑒定機構(gòu)可以根據(jù)現(xiàn)有的病歷資料、臨床表現(xiàn)、檢查檢驗結(jié)果等現(xiàn)有資料對死因進行推定。但這種推定具有一定的局限性，可能存在不準(zhǔn)確的情況。此時，能否進行死因推定以及如何進行死因推定成為關(guān)鍵問題。本案法院審理面臨的首要難題是死因認(rèn)定，患者死亡后未進行尸檢，導(dǎo)致前3家鑒定機構(gòu)均以“無法明確死因”為由拒絕受理鑒定申請。面對這一困境，醫(yī)患雙方最終達(dá)成共識，同意由第4家鑒定機構(gòu)對死因進行推定，并在此基礎(chǔ)上進行醫(yī)療損害鑒定，這一程序為后續(xù)責(zé)任認(rèn)定打開了通道。

死因推定雖然是在無法進行尸檢的情況下采取的替代措施，但并不意味著其缺乏科學(xué)性和權(quán)威性。鑒定機構(gòu)在進行死因推定時，需要依據(jù)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)進行綜合分析。對于死因推定的鑒定意見，法院會結(jié)合案件的其他證據(jù)進行綜合審查。如果雙方當(dāng)事人同意由鑒定機構(gòu)對死因進行推定，并且鑒定程序合法、依據(jù)充分，那么該鑒定意見可以作為認(rèn)定案件事實的依據(jù)。如本案中，醫(yī)患雙方均同意由鑒定機構(gòu)對死因進行推定，鑒定機構(gòu)根據(jù)患者的就診經(jīng)過及病歷記錄等分析得出“腹腔內(nèi)出血引致失血性休克死亡的可能性大”的死因推定，法院采信了該推定結(jié)果。

當(dāng)事人對鑒定意見有異議的，依法可以申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，同時也可以申請具有專門知識的人出庭，就鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見。本案中醫(yī)方一審中同意由鑒定機構(gòu)推定死因，鑒定意見作出后也未對鑒定意見提出異議，放棄了法律賦予當(dāng)事人的訴訟權(quán)利。二審又認(rèn)為鑒定中心采用推定死因與診療過程是否存在原因力不科學(xué)，不能適用于人命關(guān)天及承擔(dān)百萬賠償責(zé)任的重大案件，亦未提供能夠推翻鑒定意見的證據(jù)，體現(xiàn)出該醫(yī)療機構(gòu)訴訟能力方面的不足。

另外，醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定不受患者身份的影響，無論是醫(yī)學(xué)專家還是普通民眾，醫(yī)療機構(gòu)都負(fù)有同等的診療義務(wù)?；颊咦晕以\療是指患者基于自身的醫(yī)學(xué)知識或經(jīng)驗，對自己進行診斷和治療的行為。盡管患者是資深醫(yī)生，但醫(yī)院在接診時并不能完全知曉患者之前的自我診療情況，且醫(yī)院有義務(wù)對每一位患者進行全面、細(xì)致的檢查和診斷。無論患者是否具有醫(yī)學(xué)背景，醫(yī)院均不能因患者是同行而降低診療標(biāo)準(zhǔn)或忽視必要的診療步驟。其自我診療行為也不能替代專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的診療意見，不能因患者的自我診療而減輕自身的診療義務(wù)和責(zé)任。

醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任在于提供符合醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)，保障患者的醫(yī)療安全。患者的自我診療行為可能會影響醫(yī)療機構(gòu)的診療過程和結(jié)果，但醫(yī)療機構(gòu)不能以此為由推卸自身的責(zé)任。本案例再次強調(diào)了醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中嚴(yán)格遵循法律法規(guī)和診療規(guī)范的重要性，無論患者是否具有醫(yī)學(xué)背景，都應(yīng)當(dāng)以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度對待每一位患者，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）