作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者王先生（87歲），因“意識(shí)障礙伴呼吸困難1天”到市醫(yī)院住院治療，以“意識(shí)障礙”收入重癥醫(yī)學(xué)科，初步診斷：膿毒血癥、重癥肺炎、呼吸衰竭。當(dāng)日行血液凈化治療，并上尿管、上胃管、機(jī)械通氣、中心靜脈穿刺、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、纖支鏡檢查、保護(hù)性約束搶救治療?！毒芙^或放棄醫(yī)學(xué)治療（檢查）告知書(shū)》載明：醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受氣管插管、氣管切開(kāi)的治療措施，患者的家屬拒絕或放棄該項(xiàng)治療措施。其女兒在該《告知書(shū)》上的“患者（代理人）簽名”處簽名。次日，經(jīng)患者家屬在《特殊檢查及治療同意書(shū)》上簽名同意，醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行氣管插管治療。

入院第4天，家屬簽署《拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療（檢查）告知書(shū)》，放棄氣管插管、氣管切開(kāi)、有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、血液凈化、除鎮(zhèn)痛治療外的所有血管活性藥物及輸液輸血治療、心肺復(fù)蘇、電除顫及臨終所有搶救措施。后患者于當(dāng)日宣告臨床死亡，死亡原因：多臟器功能衰竭；死亡診斷：重癥肺炎、膿毒血癥、膿毒性休克、急性輕癥胰腺炎、AECOPD肺真菌感染、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、MODS、肺占位病變，腫瘤？腔隙性腦梗塞、重度營(yíng)養(yǎng)不良伴消瘦、胃腸道腫瘤？

患者家屬認(rèn)為，醫(yī)院無(wú)醫(yī)囑且無(wú)故對(duì)患者超量泵入超過(guò)藥物說(shuō)明書(shū)160倍和20倍量的麻醉藥鹽酸右美托咪定和酒石酸布托啡諾等致患者嚴(yán)重?fù)p害，且醫(yī)院隱瞞錯(cuò)誤，對(duì)麻醉中毒昏迷后的患者私自偷偷一人違反診療規(guī)范氣管插管，并偽造氣管插管時(shí)間及氣管插管搶救參與人員。醫(yī)務(wù)人員超出其執(zhí)業(yè)范圍，起訴要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)45萬(wàn)余元。

法院審理

訴訟中，患方提交四份住院病案首頁(yè)，認(rèn)為病歷存在偽造，醫(yī)院述稱有兩個(gè)不同版本的住院病案首頁(yè)，系因醫(yī)院為提高病案首頁(yè)填報(bào)準(zhǔn)確性要求所做的規(guī)范性質(zhì)控行為。兩個(gè)不同版本的病案首頁(yè)關(guān)于出院診斷的順序存在調(diào)整，并將“非感染性多器官功能障礙綜合癥（ＭＯＤＳ）”、“肺占位性病變”、修改為“多器官功能衰竭”、“右肺惡性腫瘤”?；挤缴暾?qǐng)對(duì)病歷材料真實(shí)性及原始性進(jìn)行鑒定，法院向醫(yī)院調(diào)取患者住院期間對(duì)應(yīng)的電子病歷材料，醫(yī)院述稱未對(duì)案涉電子病歷材料進(jìn)行歸檔，僅提交患者住院期間電子病歷PDF版本。對(duì)于涉案五名醫(yī)生是否存在超范圍行醫(yī)的問(wèn)題，法院函請(qǐng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)進(jìn)行商榷。衛(wèi)健委回函，經(jīng)調(diào)查涉案五名醫(yī)生均具有在該院重癥醫(yī)學(xué)科工作的技術(shù)能力。

一審法院認(rèn)為，住院病案首頁(yè)并非住院診療過(guò)程中的主觀、客觀病歷記錄，且醫(yī)院能夠?qū)Υ俗鞒龊侠斫忉尅ａt(yī)院所采取的主要治療措施，有家屬所簽署的書(shū)面憑證為據(jù)，在患方未對(duì)簽名真實(shí)性提出異議的情況下，且有家屬簽名的病歷材料所載主要診療措施與日常病程記錄可以相互印證，法院對(duì)上述病歷材料真實(shí)性予以確認(rèn)。醫(yī)院未按規(guī)定將患者的電子病歷歸檔，在病案首頁(yè)存在兩份不同版本，患方對(duì)案涉病歷材料的真實(shí)性提出異議的情況下，因醫(yī)院未能提交已經(jīng)歸檔的電子病歷材料，致使法院無(wú)法查閱病歷的修改痕跡，亦無(wú)法判斷病歷材料是否存在其他修改，導(dǎo)致患方申請(qǐng)的病歷材料真實(shí)性和原始性的司法鑒定無(wú)法進(jìn)行，醫(yī)院對(duì)此存在過(guò)錯(cuò)，酌定其承擔(dān)20%的民事賠償責(zé)任。判決賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)5萬(wàn)余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。患方認(rèn)為，醫(yī)院違反診療規(guī)范無(wú)指征、無(wú)故亂用多種超量160倍和20倍麻醉藥等錯(cuò)誤，且所出具的不合法病歷失真大肆偽造、篡改和隱匿應(yīng)承擔(dān)舉證不能的全部責(zé)任。醫(yī)方認(rèn)為，醫(yī)院已提供了紙質(zhì)病歷，且紙質(zhì)病歷患方也已封存，依據(jù)現(xiàn)有的紙質(zhì)病歷可以進(jìn)行鑒定。患方拒絕鑒定才導(dǎo)致本案無(wú)法通過(guò)鑒定明確責(zé)任。電子病歷未歸檔并不代表病歷不真實(shí)，未歸檔狀態(tài)也不會(huì)導(dǎo)致無(wú)法判斷病歷是否存在修改，患方應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，患方所提交的證據(jù)不足以證明其所主張的事實(shí)。醫(yī)院提交的病歷材料存在瑕疵，因其未能提交歸檔狀態(tài)的電子病歷進(jìn)行備查，致使患方對(duì)病歷真實(shí)性產(chǎn)生合理懷疑，導(dǎo)致司法鑒定無(wú)法進(jìn)行，醫(yī)院對(duì)此存在過(guò)錯(cuò)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

電子病歷不僅是醫(yī)療記錄，更是法律證據(jù)。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。符合要求的電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。目前，電子病歷早已不是簡(jiǎn)單的“無(wú)紙化”辦公，我國(guó)已建立了一套相對(duì)完善的電子病歷管理法律法規(guī)體系。

電子病歷系統(tǒng)必須確保生成時(shí)間的準(zhǔn)確性，記錄操作人員、操作時(shí)間、操作內(nèi)容等信息，確保任何操作行為可追溯、可重現(xiàn)，修改痕跡必須保留。歸檔是電子病歷管理流程中至關(guān)重要的一環(huán)，標(biāo)志著病歷內(nèi)容的最終確定和鎖定。電子病歷應(yīng)當(dāng)歸檔保存，歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留修改痕跡和操作日志。本案中醫(yī)院的最大硬傷即是電子病歷未歸檔！醫(yī)院在訴訟中僅能提供PDF版本的電子病歷，聲稱“未歸檔”，這一行為顯然違反了電子病應(yīng)用管理的核心要求。

首先，無(wú)法體現(xiàn)原始性與完整性。PDF是靜態(tài)文件，無(wú)法展示電子病歷系統(tǒng)內(nèi)在的、動(dòng)態(tài)的操作日志和修改痕跡。法院無(wú)法通過(guò)PDF判斷病歷何時(shí)生成、由誰(shuí)生成、是否被修改、何時(shí)被修改、修改了哪些內(nèi)容。其次，無(wú)法滿足“可追溯”要求。電子病歷的法律效力很大程度上依賴于其可追溯性。未歸檔狀態(tài)意味著系統(tǒng)理論上仍可進(jìn)行修改（即使實(shí)際未修改），且缺乏歸檔這一“鎖定”環(huán)節(jié)的正式記錄，其作為原始證據(jù)的可信度大打折扣。第三，導(dǎo)致鑒定不能。判斷病歷是否被篡改，最直接有效的方法就是查閱電子病歷系統(tǒng)的后臺(tái)操作日志和修改痕跡。未歸檔狀態(tài)使得醫(yī)院無(wú)法（或不愿）提供這些關(guān)鍵底層數(shù)據(jù)，導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)病歷的真實(shí)性和原始性進(jìn)行有效鑒定。這正是法院認(rèn)定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)的關(guān)鍵原因。

住院病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病歷數(shù)據(jù)摘要。其填寫的準(zhǔn)確性、規(guī)范性直接關(guān)系到醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、疾病分類編碼（影響DRG/DIP付費(fèi)、醫(yī)院評(píng)價(jià)等）和臨床研究。醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)控，修正錯(cuò)誤、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有其合理性和必要性。質(zhì)控是提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，但其操作必須規(guī)范、透明、可追溯。任何修改，尤其是涉及關(guān)鍵診斷結(jié)論的修改，必須在電子病歷系統(tǒng)中留下完整的的操作日志，質(zhì)控行為本身不應(yīng)成為新的風(fēng)險(xiǎn)源。本案中醫(yī)院雖解釋了修改原因（質(zhì)控），但修改行為本身以及存在兩個(gè)版本的事實(shí)，在缺乏完整、透明的修改痕跡記錄的情況下，極易引發(fā)患方對(duì)病歷整體真實(shí)性的質(zhì)疑。這也成為患方主張醫(yī)院“偽造、篡改”病歷的重要依據(jù)之一，同時(shí)也是法院認(rèn)為病歷存在“瑕疵”、導(dǎo)致患方產(chǎn)生“合理懷疑”的因素之一。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，病歷資料是最核心、最基礎(chǔ)的證據(jù)。法院對(duì)病歷的審查和采信遵循嚴(yán)格的證據(jù)規(guī)則，當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)，即“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”。但同時(shí)也規(guī)定了舉證責(zé)任倒置的特殊情形?；颊咭婪ㄏ蛉嗣穹ㄔ荷暾?qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交由其保管的與糾紛有關(guān)的病歷資料等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除因不可抗力等客觀原因無(wú)法提交的外，未在人民法院指定期限內(nèi)提交的，人民法院可以依照《中華人民共和國(guó)民法典》的相關(guān)規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。

電子病歷技術(shù)的初衷，是提升效率、保障安全、留存真相。然而，若管理失范、操作失當(dāng)，它反而會(huì)成為點(diǎn)燃糾紛的導(dǎo)火索，成為摧毀醫(yī)患信任的高墻。在數(shù)字醫(yī)療時(shí)代，電子病歷的規(guī)范管理已非技術(shù)細(xì)節(jié)，而是關(guān)乎法律責(zé)任、醫(yī)患信任乃至生命尊嚴(yán)的底線要求。只有將法律法規(guī)的要求真正嵌入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常血脈，讓每一次操作都留下陽(yáng)光的痕跡，讓每一份病歷都經(jīng)得起法律與歷史的檢驗(yàn)，電子病歷才能回歸其初心——成為記錄真相、守護(hù)生命、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的堅(jiān)實(shí)基石。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）