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卒中患者降脂用藥 與出血風(fēng)險(xiǎn) 一文 詳解 ！

撰文：呂雄

血脂異常是腦卒中發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差后卒中風(fēng)險(xiǎn)可增高26%[1] ，且血脂異常者在卒中高危人群中的血脂達(dá)標(biāo)率和治療依從性低。因此，卒中患者如何進(jìn)行血脂管理和使用降脂藥物是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。

卒中患者使用他汀降低LDL-C會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)嗎？

研究指出，腦卒中患者服用他汀類藥物治療的短期療效顯著，不會(huì)增加顱內(nèi)出血情況，有利于患者恢復(fù)。高膽固醇是腦卒中發(fā)作的危險(xiǎn)因素，降低人體膽固醇，也是防治腦卒中發(fā)作的關(guān)鍵，而他汀類藥物具有降脂作用，在腦卒中高危人群中應(yīng)用他汀類藥物，對(duì)于防治疾病發(fā)作可達(dá)到一級(jí)、二級(jí)預(yù)防作用[2]。

《中國血脂管理指南（基層版2024年）》指出缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。對(duì)于缺血性卒中患者，目前中等劑量他汀類藥物增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不充分，降低LDL-C的獲益遠(yuǎn)大于有潛在出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。存在出血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個(gè)體化評(píng)估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C目標(biāo)值不宜過低[3]。

卒中患者可以使用PCSK9 抑制劑來降低血脂嗎？

2021年，美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布的《缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防臨床指南》在治療高脂血癥對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防作用中指出，對(duì)于高危的缺血性卒中患者，接受最大耐受劑量的他汀類藥物和依折麥布治療后，LDL-C水平仍在70 mg/dL以上，使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑預(yù)防是合理的[4]。

2022年，西班牙神經(jīng)病學(xué)會(huì)腦血管疾病研究小組建議在卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，他汀類藥物是首選藥物，對(duì)于未達(dá)到目標(biāo)值的患者，可加用 PCSK9 抑制劑[4]。

《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022》指出對(duì)于他汀類藥物不耐受或他汀類藥物治療有禁忌證的患者，根據(jù) LDL-C 水平目標(biāo)值，可使用 PCSK9 抑制劑[4]。

卒中患者使用PCSK9 抑制劑降低LDL-C會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)嗎？

盡管降低血清 LDL-C水平可以降低缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但是低 LDL-C水平可能導(dǎo)致出血性卒中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。ODYSSEY OUTCOMES 試驗(yàn)是一項(xiàng)針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈 綜合征患者的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，患者在急性冠狀動(dòng)脈綜合征后1~12個(gè)月隨機(jī)接受PCSK9抑制劑或安慰劑治療，評(píng)估非致死性或致死性缺血性或出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，中位隨訪時(shí)間為2.8年，結(jié)果顯示共有263例缺血性卒中和33例出血性卒中；PCSK9抑制劑可降低任何卒中和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而不增加出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)Meta分析也指出，PCSK9抑制劑可顯著降低全腦卒中和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而不增加腦出血和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

卒中患者如何設(shè)定降脂目標(biāo)？

以LDL-C為干預(yù)靶點(diǎn),通過評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度確定LDL-C控制目標(biāo)值：（1）高危者 LDL-C< 2.6mmol/L ；（2）極高危者LDL-C<1.8mmol/L，且較基線降低幅度要大于50%；（3）超高危者 LDL-C<1.4 mmol/L 以 下,且 較 基 線 降 低 幅 度 要 大 于 50%；（4）極高危患者LDL-C即使在目標(biāo)值以內(nèi)，LDL-C水平仍應(yīng)降30%[1]。

卒中患者如何使用降脂藥物？

他汀類藥物：不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時(shí)，LDL-C水平進(jìn)一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時(shí)間段每天服用1次，但晚上服用時(shí)LDL-C降幅會(huì)稍增加。中等強(qiáng)度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時(shí)所采用的他汀類藥物日劑量[3]。

表1 不同種類與劑量的他汀類藥物降低LDL-C的幅度

膽固醇吸收抑制劑：膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布，二者均為口服用藥，常規(guī)用法均為10 mg，1次/d。與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，依折麥布可使LDL-C水平進(jìn)一步降低18%~20%，海博麥布進(jìn)一步降低16%左右。膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)可發(fā)生肝酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。

PCSK9抑制劑：依洛尤單抗140 mg或阿利西尤單抗75 mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達(dá)50%~70%，其嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似。托萊西單抗150 mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅類似。英克司蘭降LDL-C注射一劑療效可維持半年，常見副作用包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。

卒中患者可以進(jìn)行降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用嗎？

降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常干預(yù)策略的基本趨勢(shì)，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)，減少降脂藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率[5]。目前可選擇的主要聯(lián)合應(yīng)用方案如下。

表2 降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用方案

小結(jié)

血脂異常與腦卒中發(fā)病之間存在明顯相關(guān)性，降脂治療與血脂管理是卒中管理的重要環(huán)節(jié)。早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行積極有效地干預(yù)，合理用藥，可降低卒中發(fā)病率，對(duì)于卒中的一級(jí)預(yù)防具有重要意義。

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參考文獻(xiàn)

[1]龔玉婷,徐玉涵,韋捷,等.卒中高危人群血脂管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2024,39(09):950-956。
[2]賈紅芳,葉雪,趙穎,等.他汀類藥物防治腦卒中的作用機(jī)理、用藥指導(dǎo)及不良反應(yīng)[J].中國藥物濫用防治雜志,2023,29(10):1768-1770+1779。
[3]中國血脂管理指南（基層版2024年），中華心血管病雜志, 2024,52：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表。
[4]王翠翠,王舒,肇麗梅.PCSK9抑制劑應(yīng)用于治療缺血性卒中的研究進(jìn)展[J].中國新藥與臨床雜志,2025,44(03):189-194。
[5]中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì). 中國血脂管理指南（2023年）.中國循環(huán)雜志. 2023;38(3): 237-271。

責(zé)任編輯：夢(mèng)琳

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