作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者夏先生（37歲）因嗓子疼于16時許到診所就診，診所葛醫(yī)生（女）為其診治，診斷為扁桃體發(fā)炎。因患者本人不愿吃藥堅(jiān)持輸液，其在未書寫處方的情況下，從藥房內(nèi)親自挑選頭孢呋辛鈉等藥品對患者進(jìn)行輸液治療。護(hù)士吳某將頭孢呋辛鈉注入輸液瓶稀釋后，護(hù)士古某攜輸液瓶到大廳為患者輸液。半小時左右患者出現(xiàn)呼吸困難等不良反應(yīng)，護(hù)士吳某叫來診所負(fù)責(zé)人沐醫(yī)生（葛醫(yī)生丈夫），沐醫(yī)生得知是葛醫(yī)生治療后，連忙叫來劉醫(yī)生一同對患者使用腎上腺素等藥物進(jìn)行搶救，并撥打120急救電話。期間，沐醫(yī)生指使護(hù)士吳某偽造一份署名為王醫(yī)生的處方箋，指使劉醫(yī)生偽造一份署名為王醫(yī)生的病歷本，并電話告知王醫(yī)生相關(guān)情況，讓王醫(yī)生冒充系患者的主治醫(yī)生。120急救車到達(dá)后，繼續(xù)對患者進(jìn)行搶救，并送往區(qū)醫(yī)院進(jìn)行搶救。后患者經(jīng)搶救無效死亡。

患者家屬報(bào)警，在公安機(jī)關(guān)調(diào)查期間，王醫(yī)生編造自己診治患者的事實(shí)，護(hù)士吳某編造王醫(yī)生診治患者的事實(shí)。公安機(jī)關(guān)以非法行醫(yī)罪立案，檢察院認(rèn)為葛醫(yī)生在未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的情況下，在診所內(nèi)對患者進(jìn)行醫(yī)療活動，致患者死亡，以其犯非法行醫(yī)罪向法院提起公訴。

法院審理

訴訟中，被告人葛醫(yī)生對指控事實(shí)及罪名均有異議，其辯稱自己不是非法行醫(yī)，非法行醫(yī)指的是沒有證，其和丈夫沐醫(yī)生是有營業(yè)執(zhí)照的，患者的死因不能認(rèn)為和頭孢有關(guān)系。公訴機(jī)關(guān)認(rèn)為本案的前提是葛醫(yī)生本就不具備行醫(yī)資格，其為患者提供診療行為本就觸犯了刑法，因果關(guān)系成立的前提是其非法行醫(yī)的基礎(chǔ)犯罪行為，而不是其行為是否規(guī)范，本案因果關(guān)系的評價依據(jù)是鑒定人做出的客觀的死亡原因分析。

一審法院審理查明，診所法定代表人劉某，注冊有四名醫(yī)師，分別為劉醫(yī)生、張某、于某、古某。另有兩名多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案醫(yī)師，分別為沐醫(yī)生、王醫(yī)生。后沐醫(yī)生與劉某簽訂合作協(xié)議，該協(xié)議約定沐醫(yī)生負(fù)責(zé)該診所人員的聘任、管理、酬勞，該診所發(fā)生的事故糾紛（包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故）由沐醫(yī)生承擔(dān)。被告人葛醫(yī)生系沐醫(yī)生之妻，醫(yī)學(xué)成人中等專業(yè)學(xué)校畢業(yè)，所學(xué)專業(yè)為西醫(yī)專業(yè)。未通過醫(yī)師資格考試，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。其兩年前到診所工作后，長期以醫(yī)生身份獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)，沐醫(yī)生明知但仍然允許。

區(qū)衛(wèi)計(jì)委出具的證明，診所法人向區(qū)衛(wèi)計(jì)委提交在此地址重新辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請材料，目前正在進(jìn)一步審核中，該機(jī)構(gòu)名稱仍為原名稱。截至目前，診所尚未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不具備依法執(zhí)業(yè)的條件。未查到葛醫(yī)生的醫(yī)師注冊信息；未查到護(hù)士古某的護(hù)士注冊信息。

甲鑒定中心鑒定意見認(rèn)為，“行醫(yī)者”在未對患者做頭孢曲松鈉過敏試驗(yàn)的情況下用藥，輸液后發(fā)生頭孢曲松鈉過敏反應(yīng)，導(dǎo)致其過敏性休克死亡?；颊叻献⑸溆妙^孢曲松鈉導(dǎo)致過敏性休克死亡，“行醫(yī)”與患者死亡之間存在直接因果關(guān)系。乙鑒定中心鑒定意見認(rèn)為，患者未見致死性疾病改變，無機(jī)械性損傷致其死亡的證據(jù)。其在注射頭孢呋辛鈉后十分鐘左右出現(xiàn)呼吸困難癥狀，并經(jīng)搶救無效死亡，故認(rèn)為患者符合注射頭孢呋辛鈉導(dǎo)致過敏性休克死亡的特點(diǎn)。由于診所在對患者診療過程中未有“病歷”材料記載，存在過錯。同時使本次鑒定無書面材料評價行醫(yī)人員對患者的診斷是否正確、用藥是否合理，并且在使用頭孢呋辛鈉前是否進(jìn)行過敏史詢問等，故過錯與患者死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系，需委托單位調(diào)查明確上述問題后確認(rèn)。

法院另查明，庭審結(jié)束后，沐醫(yī)生、葛醫(yī)生先行賠償了死者近親屬人民幣80萬元，取得了諒解。沐醫(yī)生因涉嫌非法行醫(yī)罪、劉醫(yī)生涉嫌幫助偽造證據(jù)罪、王醫(yī)生、護(hù)士吳某涉嫌包庇罪已被檢察院另案提起公訴。

一審法院認(rèn)為，被告人葛醫(yī)生未取得行醫(yī)資格，卻長期在沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)的情況下，擅自開展臨床診療活動獨(dú)立行醫(yī)，其行為給患者帶來了嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為非法行醫(yī)行為。本案中根據(jù)其供述，其開具頭孢類藥物為患者進(jìn)行輸液，并不是基于患者的病情需要，而是基于患者的要求，也說明了這一點(diǎn)。其無資格行醫(yī)，卻非法行醫(yī)，造成患者死亡，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，依法應(yīng)予懲處。鑒于其到案后能夠如實(shí)供述自己的基本犯罪事實(shí)，積極賠償被害人近親屬的經(jīng)濟(jì)損失，取得被害人近親屬的諒解，依法對其從輕處罰。判決其犯非法行醫(yī)罪，判處有期徒刑十年六個月，并處罰金人民幣五萬元。

被告人葛醫(yī)生不服，提起上訴。其認(rèn)為自己不是非法行醫(yī)罪的主體，而是屬于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定安排未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生獨(dú)立從事臨床工作”的情況。其對患者的診治及開具的藥物符合診療規(guī)范，患者死亡屬于使用未規(guī)定做過敏試驗(yàn)的藥物引起過敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡的意外醫(yī)療，不構(gòu)成犯罪。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療行業(yè)，每一次診療行為都關(guān)乎患者的生命健康，而一旦出現(xiàn)違規(guī)操作，后果可能不堪設(shè)想。一張小小的醫(yī)師資格證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，不僅是法律對從業(yè)者的基本要求，更是患者生命健康的重要保障。然而，在現(xiàn)實(shí)中，仍有部分人鋌而走險(xiǎn)，在未取得合法資質(zhì)的情況下違法開展診療活動，最終害人害己。本案診所接診“醫(yī)生”“護(hù)士”無證行醫(yī)、偽造處方等一系列違規(guī)操作，最終導(dǎo)致“葛醫(yī)生”因非法行醫(yī)罪被判處十年六個月有期徒刑，診所其他涉案人員也被追究刑事責(zé)任。

非法行醫(yī)罪是指未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的行為。根據(jù)我國《刑法》的規(guī)定，非法行醫(yī)造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。葛醫(yī)生在上訴中提出自己屬于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定安排未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生獨(dú)立從事臨床工作” 的情況，且對患者的診治及開具的藥物符合診療規(guī)范，患者死亡屬于意外醫(yī)療事故。因此，本案的爭議焦點(diǎn)為被告人葛醫(yī)生在未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的情況下，經(jīng)診所負(fù)責(zé)人默許下獨(dú)立從事醫(yī)療活動行為是否構(gòu)成非法行醫(yī)罪。

醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在畢業(yè)第一年后未取得醫(yī)師資格的，可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，但不得獨(dú)立從事臨床活動，包括不得出具任何形式的醫(yī)學(xué)證明文件和醫(yī)學(xué)文書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定安排未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生獨(dú)立從事臨床工作的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，造成患者人身損害的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。但是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》亦有明確規(guī)定“非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任”。 因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定安排未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生獨(dú)立從事臨床工作，造成患者損害的，并非一律按照醫(yī)療事故處理。

根據(jù)最高人民法院司法解釋的規(guī)定“未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動的” 應(yīng)認(rèn)定為未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)。本案中葛醫(yī)生并非剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，不但未取得醫(yī)師資格，且在沒有任何醫(yī)師的授權(quán)和指導(dǎo)下長期獨(dú)立進(jìn)行診療活動，造成一名就診人死亡，符合非法行醫(yī)罪的構(gòu)成要件，構(gòu)成非法行醫(yī)罪，而非醫(yī)療事故罪。雖然其非法行醫(yī)行為得到診所負(fù)責(zé)人的默許，但不能阻卻非法行醫(yī)罪的成立。其二審上訴理由，反映出部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療法規(guī)和自身法律責(zé)任的模糊認(rèn)識，也提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常醫(yī)療活動中，必須時刻強(qiáng)化法律意識，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，不能抱有任何僥幸心理。

另外，在公眾認(rèn)知中，“非法行醫(yī)”往往指向無證的街頭游醫(yī)或黑診所，而本案中沐醫(yī)生作為具有合法資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，怎會構(gòu)成非法行醫(yī)？根據(jù)法律規(guī)定，除上述“未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動的”屬于非法行醫(yī)外，“個人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)”也屬于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)”的情形之一。本案中雖然診所法定代表人登記為劉某，但沐醫(yī)生與劉某簽訂了合作協(xié)議，使沐醫(yī)生成為診所的實(shí)際控制人，而該診所正處于“原許可證失效、新申請未獲批”的無證狀態(tài)。沐醫(yī)生明知妻子葛某無執(zhí)業(yè)資格，仍允許其長期獨(dú)立接診，同時允許未注冊護(hù)士古某從事護(hù)理工作。這種組織化使用無證人員的行為，遠(yuǎn)超“管理疏忽”范疇直接參與違法診療，構(gòu)成非法行醫(yī)的共犯。且搶救過程中沐醫(yī)生親自指揮用藥，此時診所仍處于無證行醫(yī)狀態(tài)，其行為直接融入非法診療活動，事發(fā)后指使其他人員作偽證，因此，即使其本人具有多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師資格，檢察機(jī)關(guān)也以非法行醫(yī)罪對其提起公訴。

在這起診所輸液致患者死亡事件中，除了葛醫(yī)生因非法行醫(yī)罪受到法律制裁外，沐醫(yī)生、劉醫(yī)生、王醫(yī)生和護(hù)士吳某等人的行為也分別構(gòu)成了非法行醫(yī)罪、幫助偽造證據(jù)罪和包庇罪。該案暴露出醫(yī)療行業(yè)中存在的系統(tǒng)性法律風(fēng)險(xiǎn)，從非法行醫(yī)到偽造證據(jù)，從包庇犯罪到偽造證據(jù)，每個環(huán)節(jié)都凸顯了法律意識淡薄和合規(guī)管理缺失的嚴(yán)重后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深刻認(rèn)識到，醫(yī)療行為不僅是技術(shù)問題，更是法律問題—— 一張執(zhí)業(yè)許可證、一份規(guī)范的病歷、一次合法的操作，都是守護(hù)患者生命健康的重要防線。在醫(yī)療行為中必須嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，堅(jiān)守職業(yè)道德底線，不得參與任何違法違規(guī)行為，否則將會受到法律的嚴(yán)厲懲處。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）