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該怎么躲過這一劫？

撰文：小糖豆

感染性心內(nèi)膜炎（Infective Endocarditis，IE）是一種少見但死亡率較高的疾病，通常由金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌等常見致病菌引起。

這次我們要講的病例卻是由一種罕見的細(xì)菌——山羊葡萄球菌（Staphylococcus caprae）引起的感染性心內(nèi)膜炎。山羊葡萄球菌最早是從山羊奶中分離出來的，雖然它通常被認(rèn)為是皮膚和黏膜的定植菌，但在某些情況下，它也能引發(fā)嚴(yán)重的感染。

病例詳情

患者是一位53歲的男性，因“發(fā)熱伴乏力10天，突發(fā)憋喘、意識喪失2小時(shí)”入院。

10天前，患者因不明原因發(fā)熱（最高38.7℃）和乏力在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示貧血、血小板減少、中性粒細(xì)胞增多，心臟超聲提示左心擴(kuò)大、二尖瓣脫垂并反流。血培養(yǎng)提示中間葡萄球菌感染。

入院后，患者病情迅速惡化，出現(xiàn)心前區(qū)不適、發(fā)熱、大汗、憋喘、雙下肢水腫，并逐漸出現(xiàn)意識障礙。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者昏迷，左眼瞼結(jié)膜出血，雙下肢及足底可見紫色瘀點(diǎn)（圖1①-③）。

圖1：①患者左眼瞼結(jié)膜出血（黑色箭頭）；②患者足底出現(xiàn)Janeway損害（表現(xiàn)為直徑1~4mm的無痛性出血紅斑）；③患者右下肢微血栓栓塞（黑色箭頭）

心臟超聲顯示二尖瓣脫垂、關(guān)閉不全，并發(fā)現(xiàn)可疑贅生物（圖2④-⑤）。入院后，患者接受了氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)進(jìn)行抗心力衰竭治療。

圖2：④患者心臟超聲檢查示二尖瓣可疑贅生物（黑色箭頭）；⑤患者顱腦 CT平掃示左側(cè)大腦半球梗死伴出血（白色箭頭）

病原學(xué)檢查與治療

入院后，醫(yī)生立即進(jìn)行了雙側(cè)肢體靜脈血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素和阿莫西林克拉維酸鉀進(jìn)行抗感染治療。

第5天，病原體基因組二代測序結(jié)果顯示有產(chǎn)氣克雷伯菌和葡萄球菌屬（包括山羊葡萄球菌）。隨后，醫(yī)生加用了環(huán)丙沙星聯(lián)合抗感染治療。

第6天，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為山羊葡萄球菌（圖3⑥-⑦）。藥敏分析顯示，該細(xì)菌對多種抗生素敏感，但對紅霉素耐藥。盡管進(jìn)行了積極的抗感染治療，患者病情仍持續(xù)惡化，最終因嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦出血和腦梗死）死亡。

圖3：⑥患者血培養(yǎng)陽性標(biāo)本直接涂片（白色箭頭為山羊葡萄球菌形態(tài)，革蘭染色500×）；⑦患者血培養(yǎng)皿中培養(yǎng)出的山羊葡萄球菌涂片（革蘭染色500×）

山羊葡萄球菌是一種過氧化氫酶陽性、凝固酶陰性的微生物，雖然它通常在健康人類的皮膚、指甲和鼻黏膜上定植，但在某些情況下，它也能引發(fā)嚴(yán)重的感染。已知的易感因素包括糖尿病、異物植入、惡性腫瘤、慢性腎臟衰竭、肥胖、開放性或創(chuàng)傷性骨折以及與綿羊或山羊接觸等。

感染性心內(nèi)膜炎的致病菌多為金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌，血培養(yǎng)是診斷感染性心內(nèi)膜炎的重要方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床中發(fā)現(xiàn)更多的致病菌可導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎。病原體基因組二代測序具有快速、準(zhǔn)確和高分辨率的特性，廣泛應(yīng)用于少見菌屬的鑒定。

診治流程總結(jié)

▌1、初步診斷：

（1）病史采集：詳細(xì)詢問患者的發(fā)熱、乏力、心臟癥狀等病史。

（2）體格檢查：注意心臟雜音、皮膚瘀點(diǎn)、結(jié)膜出血等體征。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、心臟超聲等。

▌2、病原學(xué)檢查：

（1）血培養(yǎng)：至少采集3次血培養(yǎng)，每次間隔1小時(shí)。

（2）病原體基因組二代測序：對于少見菌屬的鑒定，具有快速、準(zhǔn)確和高分辨率的特性。

▌3、經(jīng)驗(yàn)性治療：

（1）抗生素治療：根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合適的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

（2）抗心力衰竭治療：根據(jù)患者的心功能狀況，進(jìn)行利尿、強(qiáng)心等治療。

▌4、針對性治療：

（1）根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素：根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗生素治療方案。

（2）手術(shù)治療：對于有手術(shù)指征的患者，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

▌5、并發(fā)癥處理：

（1）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：如腦出血、腦梗死等，及時(shí)請神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科會診。

（2）多器官功能衰竭：進(jìn)行綜合支持治療，包括呼吸支持、腎臟替代治療等。

▌6、預(yù)后評估：

（1）病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)變化。

（2）家屬溝通：及時(shí)向家屬告知病情和預(yù)后，尊重家屬的治療選擇。

結(jié)語

感染性心內(nèi)膜炎是一種嚴(yán)重且復(fù)雜的疾病，早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要。山羊葡萄球菌雖然罕見，但也可能引發(fā)嚴(yán)重的感染性心內(nèi)膜炎。

通過這個(gè)病例，我們不僅提高了對山羊葡萄球菌的認(rèn)識，也強(qiáng)調(diào)了病原體基因組二代測序在少見菌屬鑒定中的重要性。希望這個(gè)病例能為臨床工作者提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)，避免類似感染的漏診和誤診。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱正茂等. 山羊葡萄球菌致感染性心內(nèi)膜炎1例. 中華心血管病雜志. 2024,52(11):1324-1326.

責(zé)任編輯：葉子

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