悠悠 | 撰文

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第一版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄）這次是真的來了。

7月1日下午，國家醫(yī)保局公開了基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作方案和申報指南的征求意見稿。2025年基本目錄調(diào)整和商保創(chuàng)新藥目錄制定同步進(jìn)行。

醫(yī)保局這一舉措，在大方向上對創(chuàng)新藥的發(fā)展是一個利好，以實際的行動支持了創(chuàng)新。

中國醫(yī)保體系長期面臨高價創(chuàng)新藥支付難題，“?；尽钡亩ㄎ慌c創(chuàng)新藥高成本間的張力，催生了多層次醫(yī)療保障體系的迫切需求。

作為中國醫(yī)療保障體系從單一基本保障向多層次協(xié)同支付轉(zhuǎn)型的制度創(chuàng)新，商保創(chuàng)新藥目錄今年以來被反復(fù)提及。2025年政府工作報告中提出建立商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄。7月1日國家醫(yī)保局發(fā)布的“支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施”，也將商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄作為重點之一。

和此前預(yù)料不同的是，商保創(chuàng)新藥目錄不是以價格談判形式進(jìn)行，而是進(jìn)行價格協(xié)商——專家開展測算評估后提出協(xié)商價格的評估意見，組織企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場價格協(xié)商，協(xié)商成功的藥品納入商保創(chuàng)新藥目錄。協(xié)商規(guī)則、具體協(xié)商條款，將在征求相關(guān)方意見后另行確定。

最終這份商保創(chuàng)新藥目錄，將推薦給商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。業(yè)內(nèi)人士預(yù)測，相比市場化的商業(yè)健康保險公司，各地惠民保的配合度會更高。

從丙類目錄到商保創(chuàng)新藥目錄的背后演變

2025年1月17日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會宣布年內(nèi)將發(fā)布第一版醫(yī)保丙類目錄，并因此提前了今年醫(yī)保目錄談判的日程。丙類目錄的定義得到重新明確，此前，丙類藥物指的是醫(yī)保外的、全自費的藥物，新定義下，丙類目錄囊括因超出“保基本”功能定位暫時無法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價值、患者獲益顯著的藥品。

當(dāng)時的計劃是從4月1日開始申報醫(yī)保藥品目錄，爭取9月份完成。

然而一直到6月份丙類目錄才有新進(jìn)展，且文件和公開新聞稿里的用詞從“丙類目錄”改為“商業(yè)健康險創(chuàng)新藥目錄”。6月9日《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》提出“制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”。6月16日，國家醫(yī)保局組織行業(yè)協(xié)會召開座談會，就《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》征求意見。

多位業(yè)內(nèi)人士表示，從丙類目錄到商保創(chuàng)新藥目錄，只是改了一個名字。從“丙類目錄”改為“商保創(chuàng)新藥目錄”確實更加合理，因為商業(yè)保險公司對于藥物沒有分甲乙丙類藥之分，只有醫(yī)保內(nèi)和醫(yī)保外的區(qū)分。

業(yè)內(nèi)人士發(fā)現(xiàn)，1月17日的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局對推行商保創(chuàng)新藥目錄（丙類目錄）的表述是：將采取多種激勵措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。最新的說法是：推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，“‘推薦’、‘參考使用’等用詞說明這是一份指導(dǎo)性的意見，對保險公司只是參考，沒有約束力?！?/strong>

一位保險業(yè)人士也表示，醫(yī)保局推出的商保創(chuàng)新藥目錄只是一個推薦清單，跟保險機(jī)構(gòu)不存在強(qiáng)約束的合作。

“商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商業(yè)健康保險公司的市場主體地位，在方案制定、專家評審、價格協(xié)商等各環(huán)節(jié)保險公司、行業(yè)專家等將充分參與的機(jī)制。商業(yè)健康保險專家對藥品是否進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄以及價格協(xié)商具有重要決策權(quán)?！?/strong>在“支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施”新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇強(qiáng)調(diào)了這一點。

兩份商保創(chuàng)新藥目錄

在醫(yī)保局推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄同時，國家金融監(jiān)督管理總局主管的中國保險行業(yè)協(xié)會也在推動一份“商保藥品目錄”的工作。

早在2020年初，中國銀保監(jiān)會（國家金融監(jiān)督管理總局前身）等13部委在《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》中提出，要逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍。2021年中國保險行業(yè)協(xié)會啟動了《商業(yè)健康保險目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長期發(fā)展》課題研究。

直到今年，中國保險行業(yè)協(xié)會商保目錄才加快了落地的步伐。2 月 19 日，中國保險行業(yè)協(xié)會召集部分保險公司召開座談會，設(shè)立專項工作組研究商保ABCDE藥品目錄體系。3 月 28 日，中國保險行業(yè)協(xié)會下發(fā)《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險藥品目錄征求意見的函》，梳理出商業(yè)健康保險藥品目錄-A 系初稿，包括30種藥品、19個適應(yīng)癥，涵蓋多款重磅藥物，如K藥、O藥、英飛凡、愛普頓等。

中國保險行業(yè)協(xié)會與保險公司存在制度性密切關(guān)系，但保險行業(yè)協(xié)會本身職能缺乏強(qiáng)制性，其商保目錄也是一份指導(dǎo)性文件。

同為指導(dǎo)性文件，“保險行業(yè)協(xié)會推出的A系目錄，是依據(jù)歷史賠付情況而匯總出的高頻使用藥品目錄，如何有效使用還沒有明確?！币晃槐ｋU業(yè)人士透露。

如今國家醫(yī)保局先保險行業(yè)協(xié)會一步，靴子落地。

國家醫(yī)保局的優(yōu)勢在于擁有更多量價談判經(jīng)驗，能夠協(xié)同發(fā)展醫(yī)保和商保。

黃心宇介紹，“從制定程序上看，商保創(chuàng)新藥目錄由國家醫(yī)保局組織制定，我們將充分發(fā)揮醫(yī)保目錄調(diào)整專家優(yōu)勢、減輕醫(yī)藥企業(yè)多頭申報的事務(wù)性負(fù)擔(dān)，考慮與醫(yī)保目錄同時申報、同步調(diào)整，程序基本一致。企業(yè)可自主申報納入醫(yī)保目錄或納入商保創(chuàng)新藥目錄，也可同時申報兩者?！?/p>

當(dāng)創(chuàng)新藥進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄后，在進(jìn)院環(huán)節(jié)和基本醫(yī)保目錄中的談判藥品一樣，可不受“一品兩規(guī)”限制，以加快進(jìn)入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟在發(fā)布會上表示，對商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍，相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。

這些政策支持解除了創(chuàng)新藥企對產(chǎn)品入院難的擔(dān)憂，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合理使用創(chuàng)新藥方面的顧慮。

如何加大商保落地力度

除了創(chuàng)新藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險公司也是推動商保創(chuàng)新藥目錄落地中的關(guān)鍵一環(huán)。

從商業(yè)角度來看，醫(yī)保局基于公共利益推薦高價值創(chuàng)新藥，但保險公司需獨立承擔(dān)精算風(fēng)險和市場定價責(zé)任。若行政推薦直接轉(zhuǎn)化為商保覆蓋義務(wù)，最終可能引發(fā)賠付率失控、產(chǎn)品停售甚至系統(tǒng)性風(fēng)險。“醫(yī)保局點菜，保險公司買單”這套模式從商業(yè)邏輯上并不好實現(xiàn)。

國家醫(yī)保局明確將商保創(chuàng)新藥目錄定位為“推薦清單”，大方向依然是歡迎商保入局，但以“推薦”而非“強(qiáng)制”姿態(tài)介入，是尊重保司市場主體地位的表現(xiàn)。這一點很多業(yè)內(nèi)人士曾預(yù)料到。

“估計會先以惠民保來落地商保創(chuàng)新藥目錄，各地醫(yī)保直接用商保創(chuàng)新藥目錄，也可以在商保創(chuàng)新藥目錄基礎(chǔ)上自行增加藥品?！?/strong>

對于其他純商業(yè)屬性的保險公司，既然只是推薦，那么這就是一場商業(yè)戰(zhàn)略的考慮。

一位保險業(yè)人士表示，“保險公司最關(guān)注的是能否更好地獲客、展業(yè)、降本增效，如果這些價值兌現(xiàn)不明顯，配合度可能不會很高?！边@位保險業(yè)人士提到，醫(yī)保個人賬戶資金規(guī)模龐大，如果政策允許個人賬戶的部分資金用于購買健康險，可以為保險公司提供更穩(wěn)定、可預(yù)期的現(xiàn)金流，對保險公司確實具有相當(dāng)大的吸引力。

目前，國家醫(yī)保局拿出的籌碼是在數(shù)據(jù)、結(jié)算和監(jiān)管等方面支持醫(yī)保和商保協(xié)同發(fā)展。在數(shù)據(jù)方面，在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)隱私的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險領(lǐng)域的應(yīng)用，支持開發(fā)更多商業(yè)健康保險的產(chǎn)品。結(jié)算上，探索推動基本醫(yī)保和商保的同步結(jié)算，通過共享數(shù)據(jù)，讓購買相應(yīng)商保的患者，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端實現(xiàn)同步結(jié)算。監(jiān)管層面，充分共享醫(yī)療保障的智能監(jiān)管平臺和監(jiān)管能力，逐步實現(xiàn)醫(yī)保商保協(xié)同監(jiān)管，保障商業(yè)健康保險資金的合理使用，確保商保平穩(wěn)運行。

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吳妮：nora4409