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你能答對嗎？

撰文：常怡勇

阿托伐他汀是能把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低50%以上的強效他汀，對粥樣硬化斑塊的干預也強于之前的他汀類藥物。醫(yī)學界心血管頻道6月7日的推文詳細介紹了其作用和臨床應用（）。今天我們要補充的是，要確保阿托伐他汀臨床應用的有效和安全，關(guān)鍵是要注意用藥細節(jié)。

親愛的讀者朋友，看看這9個細節(jié)問題您是否全能答對？

問題1

阿托伐他汀的適應證到底是什么？有哪些絕對禁忌證？

答案：

適應證有三；絕對禁忌證有三。

依據(jù)2020版現(xiàn)行中國藥典臨床用藥須知 [1] ，阿托伐他汀的適應癥是：①高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當于Fredrickson分類法的Ⅱa和Ⅱb型）患者。純合子家族性高膽固醇血癥患者亦可應用。②冠心病的防治。③腦卒中。

阿托伐他汀禁用于孕婦和哺乳期女性；禁用于對本品過敏者；有活動性肝病，或是原因不明的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）超過正常值3倍者禁用。

問題2

阿托伐他汀10mg，1次/d，早上空腹服用，飲食需要注意什么？

答案：

可以早上服，服藥期間不可隨意飲食。

一般認為，他汀類藥物宜在晚上臨睡前服用，特別是短效他汀，因為膽固醇合成的高峰在午夜12時左右，睡前用藥能讓藥物作用在午夜達峰，從而達到更好的降膽固醇效果。阿托伐他汀的血漿半衰期約為14小時，但其代謝產(chǎn)物仍有活性，實際藥效半衰期可達20~30小時。因此，阿托伐他汀的作用不受具體服藥時間影響，每日1次，在固定時間服用即可。

服用阿托伐他汀降脂治療，一定要配合飲食控制，具體是要低脂飲食，增加飲食中蔬菜、水果、粗糧、魚類的比例，少吃高鹽、高油、高糖的食物。同時還要進行規(guī)律運動，控制體重，戒煙酒。

阿托伐他汀主要是通過肝臟的細胞色素P450代謝，而酒精也是需要通過肝臟代謝。如果服用阿托伐他汀同時飲酒，會加重肝臟的負擔，誘發(fā)肝功能不全。另外，飲酒多配高脂肉食，也會降低阿托伐他汀的藥效。

西柚汁中含有的呋喃香豆素，是一種強效的CYP3A4抑制劑，能減少阿托伐他汀的代謝，造成血液中的藥物濃度升高，對肝臟產(chǎn)生不利影響。長期大量飲用（超過1.2L）西柚汁可能損害肝臟。因此，服用阿托伐他汀期間應盡量避免西柚汁的攝入，以確保藥物安全有效地發(fā)揮作用。

問題3

阿托伐他汀5mg，1次/d，晚上口服。這個用法是否有問題？

答案：

劑量偏小。

按照藥品說明書和現(xiàn)行藥典臨床用藥須知規(guī)定，阿托伐他汀應根據(jù)LDL-C基線水平、治療目標和患者的治療效果進行劑量的個體化調(diào)整。常用起始劑量為10mg每日1次，劑量調(diào)整時間間隔應為4周或更長，最大劑量為80mg每日1次。新發(fā)布的中國專家共識[2]也規(guī)定阿托伐他汀最低每日劑量為10mg。

問題4

患者服用阿托伐他汀20mg，1次/d，結(jié)果出現(xiàn)部分不耐受。醫(yī)生把處方修改為qod（隔日1次），是否可以？

答案：

可以。

中國專家共識 [2] 把他汀不耐受分為完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。前者是指不能耐受任何種類、任何劑量的他汀類藥物，后者是指不能耐受某些他汀類藥物的某些劑量。對于部分他?不耐受的應對方案共識指出，可以減少給藥頻率，以提高耐受性和依從性。

該共識還指出，除普伐他汀和洛伐他汀外，他汀類藥物隔日治療通常表現(xiàn)出良好的耐受性和降低LDL-C效果，盡管在一些研究中LDL-C降幅小于每日給藥。當然，治療方案調(diào)整后應密切觀察藥物療效，可視療效情況再度調(diào)整治療方案。

問題5

患者服用阿托伐他汀20mg，1次/d，結(jié)果出現(xiàn)部分不耐受，醫(yī)生把處方中的阿托伐他汀改為血脂康片（每片重0.4g）2片，一日2次，早晚飯后服用或瑞舒伐他汀5mg，qd，是否可以？

答案：

可以。

對于部分他?不耐受的應對方案共識指出[2]，可以換用另一種他汀類藥物，以降低不良反應發(fā)生風險。并指出一些天然制劑已顯示出一定的降脂效果，某些情況下可作為他汀類藥物的替代或輔助療法。紅曲含有與洛伐他汀結(jié)構(gòu)相似的成分，能有效調(diào)節(jié)血脂且安全性較好。其次，使用較低劑量的強效他汀類藥物，在降低他汀不耐受風險的同時能有效降低LDL-C。

問題6

患者服用阿托伐他汀40mg，1次/d，結(jié)果LDL-C仍不達標。醫(yī)生把劑量調(diào)為80mg，1次/d，是否合適？

答案：

不合適。

阿托他汀的治療劑量一般從每日10mg開始，翻倍遞增，20mg、40mg、80mg。但需要注意的是，劑量每次加倍，對LDL-C水平的降低效果只能增加6%，但不良反應顯著增加。中國人對大劑量的他汀類藥物敏感度高，但耐受性差，一般不用80mg的劑量。正確的做法可以采取中低劑量與其他降脂藥物聯(lián)用。

問題7

患者服用阿托伐他汀出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值1倍，是否需要停藥或換藥？

答案：

暫不需要。但需注意監(jiān)測肝功能變化。

阿托伐他汀可能會影響肝功能，所以在用藥期間需要定期檢查肝功，如果肝轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高超過正常值3倍時，需停藥。停藥后等轉(zhuǎn)氨酶恢復正常后可以繼續(xù)服用阿托伐他汀，或是更換為其他的他汀類藥物。

問題8

患者服用阿托伐他汀出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)痛、肌肉痛，是否需要停藥或換藥？

答案：

暫不需要。但需注意監(jiān)測肌酸激酶（CK）變化。

阿托伐他汀可能會造成關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛，但一般癥狀較輕，可以耐受，但要提防出現(xiàn)嚴重的橫紋肌溶解癥。在出現(xiàn)嚴重肌痛、乏力時，要檢查CK，超過正常值5倍時需停藥。等待CK值恢復正常后，可以繼續(xù)服藥，或是更換為其他的他汀類藥物。

問題9

現(xiàn)行中國藥典臨床用藥須知指出：3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（包括阿托伐他汀）的使用與糖化血紅蛋白（HbA1c）和空腹血清葡萄糖水平升高相關(guān)。那么，糖尿病合并高脂血癥的患者，是不是就不能服用阿托伐他汀了？

答案：

不是。

長期服用阿托伐他汀等他汀類藥物確有可能引起血糖升高，甚至新發(fā)糖尿?。ㄟ@可能是因為他汀藥會降低脂肪細胞和肌肉細胞對胰島素的敏感性，造成胰島素抵抗）。

之所以答案是否定的，是因為臨床要考慮患者的風險獲益比。服用他汀減少心血管疾病發(fā)生帶來的獲益遠大于誘使血糖升高的風險，而且也不是每個服用阿托伐他汀的患者都會血糖升高。

一般而言，服用阿托伐他汀期間應都應監(jiān)測肝功能、肌酸激酶和血糖這三項指標，如果異常升高要及時對癥處理。對于糖尿病患者如果要降血脂，可以優(yōu)先選用匹伐他汀。

參考文獻：

[1] 國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2020年版).化學藥和生物制品卷

[2] 國家心血管病專家委員會心血管代謝醫(yī)學專業(yè)委員會.他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識[J].中國循環(huán)雜志，2024，39(2)：105-15.

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責任編輯：銀子

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