引言

買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，誰(shuí)也想不到未來(lái)會(huì)遇上罕見(jiàn)病。可真當(dāng)不幸降臨，拿著診斷證明去理賠，卻被保險(xiǎn)公司一句 "這病屬于遺傳病，不在保障范圍" 打回來(lái)，任誰(shuí)都會(huì)難以接受。就像最近接觸的案例，患者確診肺淋巴管肌瘤病后申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司以 "該病屬于遺傳病范疇" 拒賠。這背后，藏著保險(xiǎn)理賠中對(duì) "遺傳病" 認(rèn)定的大學(xué)問(wèn)。

案情

2021 年 9 月，35 歲的陳女士投保重疾險(xiǎn)，健康告知均如實(shí)填寫(xiě)，未提及家族遺傳病史。2023 年 10 月，她因反復(fù)氣胸、呼吸困難就診，經(jīng)胸部 CT、肺功能檢查及病理活檢，被確診為肺淋巴管肌瘤病。

治療期間，陳女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻收到拒賠通知。保險(xiǎn)公司稱，查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺淋巴管肌瘤病與遺傳因素相關(guān)，屬于條款中免責(zé)的 "遺傳病" 范疇。陳女士反駁，醫(yī)生明確告知該病雖有遺傳傾向，但并非嚴(yán)格意義上的遺傳病，且家族中無(wú)人患類似疾病，保險(xiǎn)公司的拒賠理由毫無(wú)根據(jù)。

醫(yī)學(xué)視角：肺淋巴管肌瘤病的特性

從醫(yī)學(xué)角度看，肺淋巴管肌瘤病是一種罕見(jiàn)的彌漫性肺部疾病，主要影響育齡女性。其病理特征為肺內(nèi)淋巴管、小血管及細(xì)支氣管周圍出現(xiàn)異常平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、氣胸、乳糜胸等癥狀。

目前醫(yī)學(xué)研究表明，該病的發(fā)病與 TSC1 或 TSC2 基因突變相關(guān)，但這種突變大多為散發(fā)性（即非家族遺傳而來(lái)），僅有約 10%-15% 的病例屬于遺傳性結(jié)節(jié)性硬化癥的肺部表現(xiàn)。診斷上，需結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)特征（如胸部 CT 顯示彌漫性薄壁囊腔）及病理檢查綜合判斷，并非依據(jù)是否有家族遺傳史。

回到陳女士的情況，她的病歷中未顯示家族遺傳史，基因檢測(cè)也未發(fā)現(xiàn)明確的遺傳性突變，醫(yī)生診斷為散發(fā)性肺淋巴管肌瘤病。將此類疾病簡(jiǎn)單歸為 "遺傳病"，顯然與當(dāng)前醫(yī)學(xué)認(rèn)知存在偏差。

何帆律師解讀

保險(xiǎn)公司以 "屬于遺傳病范疇" 拒賠，核心在于對(duì)保險(xiǎn)條款中 "遺傳病" 的界定與醫(yī)學(xué)認(rèn)知的差異?！侗ｋU(xiǎn)法》中雖未直接定義 "遺傳病"，但司法實(shí)踐中通常遵循 "醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先" 原則，即判斷某疾病是否屬于免責(zé)條款中的 "遺傳病"，需以主流醫(yī)學(xué)共識(shí)為依據(jù)。

從條款解釋來(lái)看，重疾險(xiǎn)中 "遺傳病免責(zé)" 的初衷，是為了規(guī)避投保人明知家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)仍投保的道德風(fēng)險(xiǎn)。但該條款不應(yīng)被擴(kuò)大適用到所有與遺傳因素相關(guān)的疾病。就像陳女士所患的肺淋巴管肌瘤病，雖然存在基因突變關(guān)聯(lián)，但絕大多數(shù)病例為散發(fā)性，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，并非傳統(tǒng)意義上 "由親代傳遞給子代" 的遺傳病。若保險(xiǎn)公司僅憑 "與遺傳因素相關(guān)" 就認(rèn)定屬于免責(zé)范圍，無(wú)疑是對(duì)條款的僵化解讀。

過(guò)往處理類似糾紛時(shí)，法院通常會(huì)審查兩點(diǎn)：一是該疾病在醫(yī)學(xué)上是否被明確界定為遺傳?。欢潜ｋU(xiǎn)公司在投保時(shí)是否已就 "哪些疾病屬于遺傳病免責(zé)范圍" 履行了明確說(shuō)明義務(wù)。例如，若某疾病在權(quán)威醫(yī)學(xué)教材中明確歸類為遺傳病，且保險(xiǎn)公司能證明已向投保人充分說(shuō)明，則拒賠可能成立；反之，若醫(yī)學(xué)上對(duì)疾病的遺傳屬性存在爭(zhēng)議，或保險(xiǎn)公司未明確說(shuō)明，則傾向于保護(hù)投保人權(quán)益。

陳女士的案件中，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司能否證明肺淋巴管肌瘤病在醫(yī)學(xué)上被公認(rèn)屬于 "遺傳病"，以及投保時(shí)是否已明確告知此類疾病屬于免責(zé)范圍。需要特別提醒的是，每個(gè)案件的細(xì)節(jié)差異可能影響結(jié)果，比如基因檢測(cè)結(jié)果是否顯示明確遺傳突變、病歷中是否有家族史記載等，都可能改變案件走向。

對(duì)比案例

曾有一起類似案件，患者確診肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄒ环N明確的常染色體隱性遺傳病），申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠時(shí)遭拒，保險(xiǎn)公司主張屬于遺傳病免責(zé)范圍。法院最終支持了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

該案與陳女士案件的核心差異在于：肝豆?fàn)詈俗冃栽卺t(yī)學(xué)上被明確界定為單基因遺傳病，有清晰的遺傳模式和診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者家族中存在類似病例；同時(shí)，保險(xiǎn)公司在投保時(shí)，已通過(guò)健康告知問(wèn)卷明確詢問(wèn) "是否有肝豆?fàn)詈俗冃缘冗z傳病家族史"，投保人未如實(shí)告知。而陳女士所患疾病并非明確的遺傳病，保險(xiǎn)公司也未在投保時(shí)針對(duì)性詢問(wèn)相關(guān)遺傳風(fēng)險(xiǎn)，這就導(dǎo)致了兩個(gè)案件的不同結(jié)果。

結(jié)語(yǔ)

陳女士的案件最終通過(guò)訴訟獲得了賠付，這提醒我們，面對(duì)保險(xiǎn)公司以 "遺傳病" 為由的拒賠，不能輕易接受。此類案件的關(guān)鍵，在于區(qū)分疾病的 "遺傳關(guān)聯(lián)性" 與 "遺傳病" 的法律界定，這需要對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和保險(xiǎn)條款都有深入理解。

作為處理過(guò)大量類似糾紛的律師，何帆律師的優(yōu)勢(shì)在于：既能憑借醫(yī)學(xué)背景看懂基因檢測(cè)報(bào)告、理解疾病的遺傳特性，何帆律師又因曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)，清楚他們界定 "遺傳病" 的常用邏輯和漏洞；加上何帆律師法官生涯積累的經(jīng)驗(yàn)，知道如何從醫(yī)學(xué)證據(jù)中找到反駁保險(xiǎn)公司拒賠理由的關(guān)鍵點(diǎn)。

如果您也遇到類似的保險(xiǎn)拒賠，別被 "遺傳病" 這樣的專業(yè)術(shù)語(yǔ)嚇倒。每個(gè)案件的細(xì)節(jié)都至關(guān)重要，及時(shí)讓專業(yè)律師分析病歷資料和保險(xiǎn)條款，才能更有把握爭(zhēng)取應(yīng)有的保障。