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東北大學學生實習溺亡事件：

危險的環(huán)境，不是人為過失的掩飾

文/海北尬生

二湘空間主題征文：現(xiàn)代社會，許多人都因為工作、生活和各種關系的糾葛而出現(xiàn)精神困頓，你想分享一下你的故事嗎？內(nèi)容寬泛，比如母女關系的重塑，比如家庭親情的割裂，比如人到中年的覺醒，比如你如何活出心理的韌性，但希望能真實展現(xiàn)作者的生活面貌，感興趣的作者，可以投稿給編輯二木（微信：duijiudangge63）。注明主題征文。

昨天十一發(fā)表了一篇君君老師的關于大學生實習溺亡事件的文章：，今天我們就接著展開說一說。

君君老師的文章中有這樣一段：“起初有媒體用“溺亡”描述此次重大安全事故，我以為這6名大學生是不小心跌落水里，后來才知浮選槽內(nèi)是如玉米糊般黏稠的礦漿，亦有媒體稱專業(yè)人士描述礦漿像泥石流那樣。于是就更加震驚，因為6位大學生齊齊掉進地獄的凄慘痛苦和絕望讓我難以想象?！?/p>

確實，“溺亡”只是一個很委婉的說辭。槽里有粘稠的礦漿，礦漿可不只是粘稠這么簡單，里面有各種各樣的化學物質(zhì)，槽下面還有攪拌裝置。因此礦漿帶來的窒息和刺痛、葉輪帶來的機械傷害才是他們要面臨的。在這種情況下，出于對遇難者和其家人的尊重，往往會不透露真實的死亡的情況，這也算是處理事故的一個慣例。

浮選槽 圖源網(wǎng)絡

化工廠確實很危險。這里面除了酸酸堿堿的東西，還有高溫高壓、毒氣毒水和超大型的機器，這些機器往往都體積巨大，而且擁有大型的運動（主要是旋轉(zhuǎn)）部件?？傊?，那是一個有一萬種致人于死地的方法的地方。

我高中時有一個同學Q本科學的就是化工專業(yè)，但后來在考研的時候，毅然決然地換了環(huán)境專業(yè)。我有一次跟同學吃飯，其中就有Q，我問過他：“哥，你咋跑到那兒了？這不是更不好就業(yè)嗎？”Q很坦誠地說“因為我想多活幾年”。然后就開始講他本科四年的見聞：他老師怎么死的，同學怎么死的，校友怎么死的……

在這之前我也有所耳聞。高中那位跟我關系特別好、對我影響也特別大的化學老師J老師，既在清華學過工學方面的化學，又在北大學過理學，他本身也喜歡書院式的素質(zhì)培養(yǎng)，授課不拘泥于課本，加之我們班本身學習能力也好，因此就給我們講了很多拓展知識。比如說讓他講工業(yè)流程，他就真的會給我們講反應釡、電解槽之類的具體的設計，讓我們看這些東西的圖片。那些東西即使在圖片上也是震撼的，但也無疑擁有巨大的殺傷力：實驗室那些一次只能加工幾克的玻璃器皿、酒精燈什么的還能傷人呢，更何況要一次性加工千百倍于此的化工用生產(chǎn)設施。我還記得當時上課的時候我經(jīng)常給J老師搗亂，當他講這些化工設施時，我就問他“人掉進去會怎么樣”“摸一下會怎么樣”?，F(xiàn)在想想，真是童言無忌，這事也真是把人嚇出一身冷汗。

不過雖說如此，化工場所發(fā)生人身傷亡事故，往往也是因為人為因素。畢竟不會有人缺德到設計必須要以人的生命為代價進行生產(chǎn)的裝置，因此這些裝置雖然危險，理論上按規(guī)操作也是安全的。同時對于毒氣毒水之類的，也都是有防護的設施，雖然不一定能防止慢性的中毒，但至少急性的大劑量的接觸還是能避免的。因此諸如這樣的人身傷亡事故，背后一定是人類過失。

涉事選礦廠車間內(nèi)格柵板 圖源網(wǎng)絡

就比如這次，在凄慘的結(jié)局背后，是讓人令人發(fā)指的細節(jié)：垮塌的格柵板，設計使用壽命是5年（在這種有酸性或者堿性霧之類的地方工作的工件，壽命往往都不會太高），但出事的時候已經(jīng)超期使用了整整8年。更過分的是，該工廠在25年2月份的公號上表示“浮選車間完成格柵板更換，實現(xiàn)2024年安全生產(chǎn)零事故”。只能說，該工廠偽造了更換的記錄，并且明明是偽造的，竟然還恬不知恥地拿出來炫耀，真是胡適那句“對從未做過的事引以為豪”者也。甚至2023年因"格柵板承載力不足"被督辦，卻僅刷漆了事，真是“一以貫之”。

這還不是唯一的問題。通常情況下，安全防護不能只有一條防線，在此例中也是如此。根據(jù)要求，浮選槽應該設置四條防線：

1、定期更換的格柵板（5年強制報廢）

2、防墜安全網(wǎng)

3、承重監(jiān)測傳感

4、電子圍欄限制進入人數(shù)

但事實卻是，除了第一條，剩下的三條根本都不存在。由此我們就介紹一個人為因素方面的理論：Reason 模型,也叫瑞士奶酪模型。

這個模型指出，事故的發(fā)生有4個層面的因素：管理因素（組織層面），對不安全行為的監(jiān)督（監(jiān)督層面），不安全行為的前提（主要是環(huán)境層面），以及最終的不安全行為。這4個層面需要每一層都出現(xiàn)漏洞，而且要在時間和空間上加以重合，才能最終形成事故，如果時間或者空間不重合，就可以發(fā)生存在漏洞而不出事故的情況。這也就是瑞士奶酪模型的名字的來源：每一個層次就像是一片帶有很多孔洞的瑞士奶酪，只有當孔洞彼此疊加重合，才能形成通路。需要強調(diào)的是，這個層次的先后關系并不意味著時間或者空間上的先后關系，他只是在分類而已。

具體來說，每一個層次又可以這樣細分：

我們可以把這起事故中的因素一一對應一下：不安全行為方面，承重板未被更換，也未被詳細檢修就可以算做一條，不安裝其他的配套設施也可以算作一條。不安全行為的前提則可以把化工廠存在重型機器和腐蝕性環(huán)境算進去。對于不安全行為的監(jiān)督，則可以把被督辦、沒有更換格柵板，卻偽造記錄而未被查出算上。而至于最上一個層面——組織層面，就要詳細考察相關公司和學校了。

有一個說法叫“定體問”——一定是體制的問題。這個說法曾經(jīng)被一些極左的，或者想要給體制無條件辯護的人大肆批判和嘲笑，但是我們站在reason模型的角度來看,這個說法卻沒有任何問題：體制規(guī)章問題其實就是這4個層次當中的最高一個層次組織層面因素，就是換了個名字而已。出事故一定是體制規(guī)則有問題，規(guī)則沒問題就一定不會出事故，因為這樣一來這個模型的第一個層次就根本不會形成漏洞，也就不會形成發(fā)生事故的通路。

我們之前說他們對不安全行為的監(jiān)督有問題，那請問憑什么有問題？管理人員不負責任嗎？實習活動的組織人不需要負責任嗎？車間只能進30人，為什么最終卻進了40多個人？企業(yè)的應急救援如何呢？這都是一個又一個組織層面的問題。

所以場所危險不是發(fā)生事故的借口，發(fā)生了事故，也應該想辦法把所有的暴露出來的漏洞都堵上。否則的話，沒有堵上的漏洞，就會等著下一次其他層面出現(xiàn)漏洞，再形成一個新的通路，制造一次新的事故?？针y調(diào)查當中，調(diào)查員開啟錄音機后說的最初幾句話往往會有一句“我們的調(diào)查不在于追究責任，在于防止事故再次發(fā)生”，我想像我這樣的文字也是要起這樣的作用。

作者：海北尬生，因其嘗求學于北海之北，每不顧環(huán)境而放尬言，故起此名也。喜航天，愛讀書，本學理工，愛好文學。

~the end~

liyang老師的課活潑生動，深受學生喜歡，這門課適合完成星躍榮譽生物課程|或同等水平的學生。推薦給喜歡生物的學生。7/31開課！