引言

"三年前治愈的原位癌，如今復發(fā)竟被保險公司認定為'既往癥'拒賠？"這個困擾無數(shù)癌癥患者的保險理賠難題，直指保險合同中"既往癥"條款的濫用亂象。當醫(yī)學上的"臨床治愈"遭遇保險條款的"終身既往癥"，法律該如何守護投保人的正當權益？

一、案情回顧

幾年前，李女士購買了一份重疾險，合同順利生效。去年，李女士被查出患有原位癌，好在發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)過手術治療后逐漸康復。然而，今年復查時，不幸的消息傳來，原位癌復發(fā)了。李女士隨即向保險公司申請理賠，可保險公司卻以原位癌屬于 “既往癥” 為由拒絕賠付，這讓李女士陷入了困境。她認為自己當初投保時身體健康，首次確診原位癌后也積極治療，如今復發(fā)卻得不到賠付，實在難以接受。

二、關于原位癌的醫(yī)學解讀

原位癌，從醫(yī)學角度來看，是上皮惡性腫瘤局限在皮膚或黏膜內(nèi)，尚未通過皮膚或黏膜下面的基底膜侵犯到周圍組織。它是癌癥的最早期階段，通常不會發(fā)生轉移，治療相對簡單，預后效果也較好。在李女士的案件中，首次確診的原位癌經(jīng)過治療得到了控制。但癌癥復發(fā)的原因較為復雜，可能與手術未完全清除癌細胞、患者自身免疫力下降等多種因素有關。此次原位癌復發(fā)，從疾病本身特性來說，雖源于之前的原位癌，但復發(fā)后的病情發(fā)展和治療需求與首次發(fā)病時可能存在差異，不能簡單地將其歸為投保前已存在的 “既往癥” 而拒賠。

三、何帆律師解讀

在保險糾紛中，對于 “既往癥” 的認定至關重要。保險公司通常會在保險合同中約定，對于投保前被保險人已知或應當知道的疾病，即既往癥，不承擔賠付責任。然而，在實踐中，對 “既往癥” 的界定不能一概而論。以李女士的案件為例，雖然原位癌首次發(fā)病在投保之后，但保險公司卻將復發(fā)的原位癌認定為既往癥。從法律層面來看，關鍵在于保險公司在訂立保險合同時，是否對 “既往癥” 條款，尤其是涉及到像原位癌復發(fā)這類特殊情況，向投保人履行了明確說明義務。如果保險公司只是在合同中簡單羅列條款，而未以合理方式提示李女士注意該條款，且未對條款內(nèi)容作出常人能夠理解的解釋說明，那么該免責條款不產(chǎn)生效力。

在過往類似判例中，法院通常會綜合考慮多方面因素。一方面，會審查保險公司是否盡到告知義務；另一方面，也會考量疾病本身的特性以及與投保前狀況的關聯(lián)性。就李女士的原位癌復發(fā)情況，它并非投保前就存在的疾病，首次發(fā)病在投保后，復發(fā)也并非必然與投保前身體狀況有關。因此，僅以 “既往癥” 拒賠可能不合理。不過，每個案件都有其獨特之處，看似相似的案件，可能因為一個小細節(jié)，比如投保人告知的時間節(jié)點、保險公司詢問的具體內(nèi)容等，導致判決結果截然不同。

四、類似案例對比

曾有另一起案例，張先生同樣投保了重疾險，之后被查出原位癌復發(fā)。保險公司以 “既往癥” 為由拒賠，最終法院卻支持了保險公司。這是因為在張先生投保時，保險公司曾就過往疾病史進行詳細詢問，張先生隱瞞了曾經(jīng)有過類似原位癌前期癥狀的情況，且在病歷中也有相關體現(xiàn)。法院認為張先生未履行如實告知義務，保險公司基于此拒賠有理。對比李女士的案件，雖然都是原位癌復發(fā)，但張先生隱瞞病史在先，而李女士在投保時不存在隱瞞情況，這一關鍵細節(jié)導致了兩個看似相似案件結果大相徑庭，再次提醒大家，在保險理賠中，每個案件的細節(jié)都至關重要，會直接影響最終的賠付結果。

五、結語：遇到重疾險拒賠？專業(yè)力量助您把握維權關鍵

李女士的案件提醒我們，當遭遇 “既往癥” 相關的重疾險拒賠時，切勿因保險公司的強勢態(tài)度而放棄維權，也不能僅憑自身理解貿(mào)然處理。每個案件的證據(jù)材料、條款約定、醫(yī)療記錄都存在獨特性，哪怕是病歷中一句不起眼的描述，都可能成為扭轉局面的關鍵 —— 這也是為何很多當事人在自行協(xié)商無果后，會尋求專業(yè)保險理賠律師的幫助。

作為同時具備醫(yī)學背景與保險法律實務經(jīng)驗的律師，何帆律師既能精準解讀病歷中的醫(yī)學術語，厘清疾病發(fā)展與賠付條件的關聯(lián)性；也深知保險公司在拒賠時的常用策略與條款漏洞 —— 曾擔任保險公司法律顧問的經(jīng)歷，讓何帆律師對其內(nèi)部理賠審核邏輯了如指掌。加之多年法官生涯積累的裁判思維，能更精準地預判案件走向，制定針對性的訴訟策略。

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