作者簡(jiǎn)介

李新農(nóng)醫(yī)生畢業(yè)于原中山醫(yī)學(xué)院（77級(jí)82屆），留校從醫(yī)任教，后留學(xué)瑞士和美國(guó)，自1999年起，在美國(guó)加利福利亞州首府Sacramento 從事內(nèi)科臨床醫(yī)療工作至今。

今天收到一個(gè)令我震驚又悲傷的消息：醫(yī)學(xué)院同班中一位較年輕的女同學(xué)因突發(fā)腦動(dòng)脈瘤破裂，在青島一家醫(yī)院的ICU昏迷一周后不幸離世。悲痛之中，我不禁想起四十多年前我們?cè)谥猩结t(yī)學(xué)院讀書(shū)時(shí)的情景。她性格文靜隨和，熱愛(ài)體育運(yùn)動(dòng)，是曾獲得冠軍的乒乓球高手。畢業(yè)結(jié)婚后，她一直過(guò)著相夫教女、幸福安逸的生活。她平素身體健康，沒(méi)有任何慢性疾病，發(fā)病前仍常打乒乓球鍛煉身體。然而，萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到，一周前她在青島突發(fā)頭痛并迅速昏迷。盡管被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU搶救治療，但她終究沒(méi)有再醒來(lái)，一周后在家人的目送下離世。

緬懷逝者

愿生者安康

在悲痛萬(wàn)分、感嘆人生無(wú)常的同時(shí)，我不禁思考：這樣的悲劇是否可以避免？答案是肯定的。在醫(yī)學(xué)界，腦動(dòng)脈瘤（也叫顱內(nèi)動(dòng)脈瘤）被稱(chēng)為“定時(shí)炸彈”。在大多數(shù)情況下，這種“炸彈”在“爆炸”前是可以被發(fā)現(xiàn)并排除的。我的病人中就有兩位，因警覺(jué)性高而主動(dòng)檢查，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤后及時(shí)接受了微創(chuàng)手術(shù)，從而避免了類(lèi)似我同學(xué)的悲劇。如果她也像他們一樣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并拆除大腦里的“定時(shí)炸彈”，今天也許仍然能夠健康地享受幸福生活。

因此，我特地寫(xiě)下這篇關(guān)于腦動(dòng)脈瘤的科普短文，旨在幫助讀者了解相關(guān)的診斷與預(yù)防知識(shí)，并提醒大家對(duì)自己的身體狀況做必要的評(píng)估，及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，也謹(jǐn)以此文紀(jì)念我那位不幸因腦動(dòng)脈瘤破裂而離世的同學(xué)。

01

什么是腦動(dòng)脈瘤？

Brain aneurysm | Source: NIH

腦動(dòng)脈瘤是一種腦血管結(jié)構(gòu)異常，指腦內(nèi)動(dòng)脈壁局部擴(kuò)張或膨出，類(lèi)似血管壁鼓起的“氣球”（見(jiàn)圖1）。其形成多因動(dòng)脈壁薄弱，加上長(zhǎng)期血流壓力作用所致。常見(jiàn)誘因包括：高血壓、動(dòng)脈硬化、先天性血管壁發(fā)育異常、吸煙、酗酒、家族遺傳史、某些結(jié)締組織疾?。ㄈ珩R凡綜合征）等。

未破裂的腦動(dòng)脈瘤通常無(wú)明顯癥狀。但一旦破裂，會(huì)引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），并壓迫周?chē)M織，導(dǎo)致以下癥狀：

突發(fā)劇烈頭痛（被稱(chēng)為“雷擊樣頭痛”）、惡心、嘔吐、頸部僵硬、昏迷、眼瞼下垂、復(fù)視（若壓迫動(dòng)眼神經(jīng)）及癲癇發(fā)作等，往往可危及生命。

腦動(dòng)脈瘤可分布在不同部位，大小不一（3~7毫米，甚至可達(dá)25毫米，越大破裂風(fēng)險(xiǎn)越高

02

為何稱(chēng)腦動(dòng)脈瘤為“定時(shí)炸彈”？

“定時(shí)“意味著發(fā)病隱蔽，到某一時(shí)刻就突然發(fā)作；“炸彈”則指其破壞性極大。大多數(shù)腦動(dòng)脈瘤患者在破裂前的很長(zhǎng)時(shí)間是沒(méi)有癥狀的，但到一定的年齡段，就可能隨時(shí)破裂，就如“定時(shí)炸彈“到點(diǎn)就爆炸，所以，稱(chēng)其為“定時(shí)炸彈“。

腦動(dòng)脈瘤破裂最常見(jiàn)的發(fā)病年齡段是50-59歲。多項(xiàng)流行病學(xué)研究和大規(guī)模病例分析均顯示，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，在50-59歲達(dá)到高峰。腦動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致顱內(nèi)出血（主要為蛛網(wǎng)膜下腔出血，SAH，見(jiàn)圖2和圖3），死亡率極高。

根據(jù)《The New England Journal of Medicine》2017年發(fā)表的綜述，報(bào)道的病例致死率為25%至50%，這一數(shù)字包括了因初次出血或再出血導(dǎo)致的死亡，但未能完全涵蓋那些在獲得醫(yī)療救治前即死亡的患者。此外，流行病學(xué)研究顯示，未經(jīng)治療的破裂動(dòng)脈瘤患者1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)65%至75%，尤其是臨床狀態(tài)較差（如Hunt & Hess分級(jí)較高）的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。即使在接受現(xiàn)代治療的患者中，30天和1年死亡率仍分別可達(dá)10%~16%和16%~27%。

上述研究說(shuō)明，一旦“定時(shí)炸彈“爆炸-即腦動(dòng)脈瘤破裂，往往九死一生！因此，在腦動(dòng)脈瘤破裂前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除動(dòng)脈瘤是預(yù)防致殘和死亡的關(guān)鍵。

腦動(dòng)脈瘤破裂后造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血

03

如何排除這個(gè)“定時(shí)炸彈”？

目前有效的檢查這個(gè)腦子里的“定時(shí)炸彈” 腦血管瘤的方法包括：

? CTA（CT血管造影）

? MRA（磁共振血管造影）

? DSA（腦血管造影，數(shù)字減影血管造影）

根據(jù)流行病學(xué)資料，腦動(dòng)脈瘤在普通人群中的發(fā)生率約為2%~3.2%，其中約有20%~30%的患者在確診前沒(méi)有高血壓、吸煙、家族史、遺傳性疾病等已知危險(xiǎn)因素。我的同學(xué)正屬于這一類(lèi)人群。

大多數(shù)腦動(dòng)脈瘤患者（70-80%）會(huì)有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素，包括慢性高血壓、長(zhǎng)期吸煙、女性、年長(zhǎng)、腦出血的家族史或遺傳性疾病（如常染色體顯性多囊腎病等）等，但仍有相當(dāng)比例的患者在確診時(shí)沒(méi)有上述危險(xiǎn)因素。

美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association）在其指南中指出，已知遺傳性疾病相關(guān)的動(dòng)脈瘤患者的總數(shù)不到全部病例的10%；而家族性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率估計(jì)為7%至20%，其余患者多為散發(fā)病例。此外，大型病例對(duì)照和人群篩查研究顯示，部分患者在無(wú)高血壓、吸煙或家族史等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的情況下，仍可發(fā)生腦動(dòng)脈瘤。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到腦動(dòng)脈瘤可在無(wú)明顯危險(xiǎn)因素背景下發(fā)生。

如何預(yù)防“定時(shí)炸彈“爆炸-即腦動(dòng)脈瘤破裂這種災(zāi)難性的事件仍是個(gè)非常棘手的問(wèn)題，因?yàn)檠巯录词乖诿绹?guó)也還沒(méi)有辦法對(duì)腦動(dòng)脈瘤進(jìn)行全民篩查。

目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）和美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布的指南僅推薦定向篩查：

• 對(duì)于有兩個(gè)及以上一級(jí)親屬患有腦動(dòng)脈瘤或蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的人群、患有常染色體顯性多囊腎?。ˋDPKD）且有家族史者，尤其是家族史中有腦出血者，應(yīng)盡早做一次頭部核磁共振血管造影（MRA）或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）篩查（I級(jí)，B級(jí)證據(jù)）

• 對(duì)于患有主動(dòng)脈縮窄、原始性侏儒癥等高危疾病患者，也建議考慮篩查（IIa級(jí)，B級(jí)證據(jù)）。

指南不推薦對(duì)一般人群進(jìn)行常規(guī)篩查，因?yàn)槌杀拘б娣治鲲@示僅高危人群獲益明顯。

然而，如上所述，約有20%至30%的腦動(dòng)脈瘤患者， 比如我的同學(xué)，在發(fā)病前沒(méi)有已知危險(xiǎn)因素，這部分患者落在普通人群中，沒(méi)有接受腦動(dòng)脈瘤篩查的機(jī)會(huì)。這些患者很可能就會(huì)落到如我的同學(xué)一樣的光景。

從保險(xiǎn)公司和政府醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)層面考慮，在有限資源的狀況下，對(duì)一般人群做篩查顯然是不合算的。但是這顆炸彈落在具體的個(gè)體頭上，就可能是滅頂之災(zāi)。

我的建議

大家該怎么辦?

我的建議是：對(duì)個(gè)人而言，人到中年，即便沒(méi)有上述高危因素，自費(fèi)做一次MRA或CTA ，也是值得的。這是一種極具性價(jià)比的生命投資——因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，便可早期治療，避免我同學(xué)似的悲劇發(fā)生。

04

腦動(dòng)脈瘤的治療

腦動(dòng)脈瘤的治療主要有兩類(lèi)：

• 傳統(tǒng)的開(kāi)顱夾閉術(shù)，即開(kāi)顱后用金屬夾家住動(dòng)脈瘤頸部。

• 微創(chuàng)手術(shù)-內(nèi)血管介入治療（endovascular treatment, EVT），包括線圈栓塞、支架輔助線圈、球囊輔助線圈、流量導(dǎo)向支架和血流破壞裝置等技術(shù)。

后者的技術(shù)日趨成熟，術(shù)中并發(fā)癥率約

4.5%~5%，術(shù)后完全閉塞率59%~86%，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，復(fù)發(fā)率和再治療率均較低。

結(jié)束語(yǔ)

控制慢性病、干預(yù)高危因素，積極篩查和治療腦動(dòng)脈瘤，可以有效預(yù)防災(zāi)難性后果發(fā)生。

愿我那位因腦動(dòng)脈瘤破裂而離世的同學(xué)在天堂安息；也愿每一位可能攜帶“定時(shí)炸彈”的人，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并拆除，從而避免類(lèi)似的悲劇重演。

美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)(SCAPE)

The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs

美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)(SCAPE)是成立于2014年的非盈利性的美國(guó)華人醫(yī)師組織。擁有近千名來(lái)自全美各地、不同專(zhuān)業(yè)的華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

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編校：

熊丁丁 - 美國(guó)俄亥俄州兒童心臟科醫(yī)生

審稿：

黃 鸝 - 美國(guó)加利福尼亞州 Doctors Medical Center

陳雄鷹 - 美國(guó)阿拉巴馬州 Jackson Hospitalist Group

程麗蓉 - 美國(guó)加利福尼亞州 Kaiser Permanente

主編：

張曉彤 - 美國(guó)俄亥俄州 Cleveland Clinic