天津市醫(yī)保局擬對定點醫(yī)藥機構實施預警亮牌管理機制：黃牌警示機構將暫停撥費1-3個月，累計兩次黃牌警示的醫(yī)院將中止醫(yī)保協(xié)議1-3個月。

來源｜看醫(yī)界

8月12日，天津市醫(yī)保局網(wǎng)站發(fā)布“關于征求《天津市定點醫(yī)藥機構實施預警亮牌管理機制(試行)（征求意見稿）》意見的通知”，擬對定點醫(yī)藥機構實施預警亮牌管理機制：黃牌警示機構將暫停撥費1-3個月，累計兩次黃牌警示的醫(yī)院將中止醫(yī)保協(xié)議1-3個月。

根據(jù)征求意見稿內(nèi)容，天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心將選取對機構使用基金的關鍵數(shù)據(jù)或參數(shù)進行監(jiān)測，包括但不限于藥占比、重點監(jiān)控藥品使用、次均發(fā)生金額、人次人數(shù)比、就醫(yī)頻次等指標項。上述指標值明顯高于平均水平的機構將被檢出。

同時，根據(jù)全市醫(yī)保患者申報費用排序，選取一定比例排名靠前人員（明顯高于全市正常就醫(yī)水平）的就醫(yī)行為進行數(shù)據(jù)監(jiān)測，檢出關聯(lián)的就醫(yī)機構。

上述檢出的重疊機構作為被警示機構。

醫(yī)保經(jīng)辦機構每季度對被警示機構出示黃牌。對被黃牌警示機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構加大管理力度，暫停撥付費用一至三個月。

對于一個自然年度內(nèi)累計受到兩次黃牌警示的機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構出示紅牌，中止醫(yī)保協(xié)議一至三個月，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算，并向社會公示。

被警示機構應按照相關警示要求及時整改。

近年來，國家對于醫(yī)保的監(jiān)管力度持續(xù)加強，除天津外，全國多地也在探索類似的醫(yī)保分級監(jiān)管模式。

例如，陜西洛南縣深化醫(yī)保制度改革，近年來創(chuàng)新推行了“紅黃綠”三色監(jiān)管模式。該縣將全縣367家定點醫(yī)藥機構劃為高中低三個風險等級，實施差異化管理。監(jiān)管等級每半年動態(tài)調(diào)整一次，形成“監(jiān)測一評估一定級一處置一反饋一再評估”閉環(huán)。

國家層面也在強力推進智能監(jiān)管。2025年7月23日，國家醫(yī)保局公布智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位，確定92個試點地區(qū)（其中天津、河北等7省為全省域試點）及359家試點機構。

附：

天津市定點醫(yī)藥機構實施預警亮牌管理機制（試行）

（征求意見稿）

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）、《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財政局關于印發(fā)天津市區(qū)域點數(shù)法醫(yī)療保障總額預算管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2024〕20號）等文件精神，結(jié)合醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作要求和藥品追溯碼開展工作情況，為進一步規(guī)范全市定點醫(yī)藥機構合法合規(guī)使用醫(yī)保基金，防范基金運行風險，提高基金使用效能，提升協(xié)議購買質(zhì)量，建立醫(yī)?；鹗褂蔑L險預警機制，采取亮牌方式進行警示，制定本機制。

一、工作目標

通過數(shù)據(jù)賦能，設定動態(tài)閾值，綜合考慮指標運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度，以及與實際工作情況相匹配，保持指標合理的粗細度，定期分析維護，持續(xù)提升指標精準性和有效性。對定點醫(yī)藥機構明顯偏離合理區(qū)間且疑似異常的聯(lián)網(wǎng)上傳費用進行監(jiān)測，通過亮牌方式警示醫(yī)藥機構，加大醫(yī)藥機構自查力度、加強自我約束，實現(xiàn)對基金使用的風險防控。

二、時間安排

以自然年度為一個工作周期，按季度統(tǒng)計預警指標，開展監(jiān)測預警工作。

三、工作內(nèi)容

覆蓋全市定點醫(yī)藥機構的各費用類別，啟動初期在門診門特費用類別中先試先行，后續(xù)成熟后實現(xiàn)全面覆蓋。

（一）確定被警示機構

通過數(shù)據(jù)監(jiān)測，選擇部分可量化的指標評估機構基金使用風險。監(jiān)測范圍和指標閾值由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測情況動態(tài)調(diào)整。

1.運行指標。選取對機構使用基金的關鍵數(shù)據(jù)或參數(shù)進行監(jiān)測，包括但不限于藥占比、重點監(jiān)控藥品使用、次均發(fā)生金額、人次人數(shù)比、就醫(yī)頻次等作為指標項。對上述各分項指標值在一定范圍內(nèi)明顯高于全市同級別機構平均水平的機構進行檢出。

2.關聯(lián)指標。以全市醫(yī)?；颊呱陥筚M用排序為基礎，選取一定比例排名靠前人員（明顯高于全市正常就醫(yī)水平）的就醫(yī)行為進行數(shù)據(jù)監(jiān)測，檢出關聯(lián)的就醫(yī)機構。

3.確定原則。以上述指標檢出的重疊機構作為被警示機構。

（二）出示黃牌

醫(yī)保經(jīng)辦機構每季度對被警示機構出示黃牌，機構名單同步共享給各部門。對被黃牌警示機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構應根據(jù)工作職責，在費用審核、信息化監(jiān)管方式、考核清算、協(xié)議管理等方面加大管理力度，暫停撥付費用一至三個月；醫(yī)保行政部門應結(jié)合被警示機構整改情況進行綜合研判，將其納入飛行檢查及專項檢查對象。

（三）機構整改

被警示機構應按照相關警示要求及時整改，嚴格遵守醫(yī)保相關規(guī)定，壓實主體責任，自查自糾，規(guī)范診療，切實保證醫(yī)保基金合理使用。整改期間，被警示機構應正常開展醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)業(yè)務，合理診療，不得無故推諉患者。

（四）出示紅牌

對于一個自然年度內(nèi)累計受到兩次黃牌警示的機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構出示紅牌，中止醫(yī)保協(xié)議一至三個月，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算，并向社會公示。對中止期滿恢復醫(yī)保協(xié)議的機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構參照新增機構進行協(xié)議管理。

每自然年度單獨累計紅黃牌次數(shù)，不帶入下一年度。基于本年第四季度亮牌時間在下一年度首季度完成，在與本年前期亮牌情況進行累計后，按照上述亮牌原則進行處理。

四、工作要求

（一）各定點醫(yī)藥機構應高度重視，嚴格落實自我管理主體責任，及時開展醫(yī)?；鹗褂们闆r自查自糾，加強自我約束、自我規(guī)范、自我管理，合理合規(guī)開展診療活動。

（二）各級醫(yī)保經(jīng)辦機構嚴格落實亮牌管理機制，依據(jù)各自職責制定工作措施，加強信息公開，完善協(xié)議條款，動態(tài)指標管理，使基金使用更加合理高效。

（三）醫(yī)保行政部門要強化監(jiān)管職責，加強輿情監(jiān)測和輿論引導，合理引導社會預期；將亮牌機制與飛行檢查、日常監(jiān)管常態(tài)化工作相結(jié)合一體推進，加強各部門間協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成監(jiān)管合力。

本機制自2025年X月X日起執(zhí)行，有效期至2027年X月X日。執(zhí)行中如遇國家或本市政策規(guī)定調(diào)整，按照調(diào)整的政策規(guī)定執(zhí)行。