癌癥分期逐漸成為保險公司拒賠的常用方式，若被保人確診為T1N0M0期甲狀腺癌，持保單申請重大疾病理賠時，卻被告知此類分期的癌癥目前不在重大疾病范疇內(nèi)，遇到這樣的爭議該如何解決？今日我們通過一個典型案例，了解保險理賠律師何帆在這類法律維權(quán)中能提供哪些專業(yè)幫助。

案情回顧：得了T1N0M0甲狀腺癌，重大疾病理賠被拒絕

2021年，42歲的劉女士購買了一份保額為四十萬的重疾險，合同中明確將“甲狀腺癌”列為重大疾病，2023年，劉女士經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺存在占位，隨后接受手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌，分期為T1N0M0（即腫瘤最大直徑不超過2公分，無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。

手術(shù)后劉女士向保險公司申請理賠，可收到的是拒賠通知

保險機構(gòu)說，按照2020年修訂的重疾險疾病定義，T1N0M0期甲狀腺癌已經(jīng)被劃成輕癥了，只能賠保額的30%，也就是12萬元，不是全額的重疾理賠。

劉女士覺得投保的時候，業(yè)務(wù)員根本沒說清楚這個修訂內(nèi)容，而且自己得的就是癌癥，保險公司拿分期當理由拒賠太不合理了，雙方商量沒結(jié)果，就打算走法律途徑維權(quán)。

要弄清楚這個糾紛的關(guān)鍵，得先明白T1N0M0甲狀腺癌的醫(yī)學特點和分期是什么意思

甲狀腺癌是源自甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，其中乳頭狀癌所占比例最高，預后相對較佳，在TNM分期體系里，T表示原發(fā)腫瘤的大小，N表示區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，M表示遠處轉(zhuǎn)移的情形，T1N0M0期指腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤2厘米無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，屬于早期病變。

從醫(yī)學角度來說，雖然T1N0M0期甲狀腺癌惡性程度低、治療效果好，但它還是有惡性腫瘤的生物學特性，得做手術(shù)切除，術(shù)后還要長期跟蹤，有些患者還得做放射性碘治療。

在這個案子里，劉女士的病情雖然還在早期，但確診是惡性腫瘤這件事很清楚，治療費用和后續(xù)復查的花費對普通家庭來說還是挺有壓力的。

保險企業(yè)就把分期當作借口來降低賠付標準，沒考慮病癥本來的特點，

作為處理過很多甲狀腺癌理賠糾紛的保險理賠律師，我認為這個案子的爭議點是：保險公司能不能按照修訂后的疾病定義，把T1N0M0期甲狀腺癌從重疾范圍里去掉，還不履行特別告知義務(wù)？

依據(jù)《保險法》規(guī)定對于保險合同中免除或限制保險人責任的條款，保險公司在投保時應當進行提示并明確說明相關(guān)內(nèi)容，否則該條款不產(chǎn)生效力，2020年重癥疾病保險疾病定義的修改將T1N0M0期甲狀腺癌列為輕癥，此乃對保險責任范圍的重要調(diào)整，保險公司在銷售時應當主動向投保人解釋這一變化。

劉女士于2021年辦理投保，彼時恰為新定義剛推行之際，若保險公司未向劉女士好好講解“T1N0M0期甲狀腺癌按輕癥賠付”這一修訂內(nèi)容，僅在格式條款中寫明，這樣很有可能因未履行說明義務(wù)，可能致使該條款無法生效。

從法官裁判邏輯來看，法院會重點查看保險公司在投保的時候有沒有清楚解釋分期和賠付比例的關(guān)系，如果出現(xiàn)“投保時沒說，理賠時才拿出來說”的情況一般會傾向支持投保人的重疾理賠請求。

在實踐中，類似判決大多認為：病癥界定的修訂不能追溯到以往的情況，而且分期排除必須以投保人知道為前提，否則就違背了公平原則。

特別需提醒的是，單個事例的細節(jié)對結(jié)果影響頗大，例如投保單里清晰勾選了“已知曉2020版重疾定義修訂內(nèi)容”以及投保人簽字，這樣判決結(jié)果或許就會不同，所以當遇到重疾險拒賠時，應當讓專業(yè)的保險理賠律師結(jié)合投保過程和條款修訂時間進行分析。

為啥同樣是T1N0M0甲狀腺癌，理賠結(jié)果還不一樣？張先生確診T1N0M0期甲狀腺癌后申請重疾理賠，保險公司按輕癥給，法院還認可了保險公司的判定。

這兩個案件結(jié)果不一樣，關(guān)鍵是投保時間和有沒有履行告知義務(wù)，

2022年的時候，張先生辦理了投保事宜，保單條款里特意用加粗字體標注著“T1N0M0期甲狀腺癌歸類為輕癥”，投保的時候業(yè)務(wù)員通過視頻一條一條給他講解，之后張先生還簽了《條款知悉確認書》。

法庭認為，保險公司已經(jīng)完全履行了說明職責，條款對雙方都有約束力，拒賠是符合規(guī)定的，

投保時清楚告知，是法律維權(quán)勝負的關(guān)鍵，

甲狀腺癌分期引發(fā)的理賠糾紛，從表面而言是醫(yī)學標準的運用問題，實則是保險公司條款修訂與履行說明義務(wù)的博弈，眾多當事人遭遇此類拒賠狀況，有的因不明分期與條款的關(guān)聯(lián)便選擇妥協(xié)，有的因投保時缺乏證據(jù)意識而無法成功維權(quán)。

何帆律師在處理這類糾紛方面有著特別的優(yōu)勢，有醫(yī)學方面的背景，能精準地明白TNM分期的臨床含義，清楚地劃定不同分期甲狀腺癌的理賠范疇，不會輕易被保險公司單方面的解讀給帶偏，而且他以前當過保險公司的法律顧問，熟知保險公司通常會通過改動疾病定義來拒絕賠付的那一套做法，能夠快速找到對方的破綻，多年的法官經(jīng)歷讓他可以站在裁判者的立場上去預判案件的關(guān)鍵之處。他還能把投保過程和條款修改的時間節(jié)點給結(jié)合起來，搭建起很有說服力的維權(quán)邏輯，這是一般的法律從業(yè)者很難做到的。

再著重說明，每一宗案件的投保時間、條款版本、說明義務(wù)履行狀況都極有可能對最終結(jié)果產(chǎn)生影響。譬如此案件中，若劉女士的保單清晰寫明分期免責且她已簽字確認，這樣結(jié)果或許就會大不相同，若你也遭遇類似理賠被拒的情形，不知如何處理拒賠之事，可進行聯(lián)系何帆律師