獲取學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，學(xué)術(shù)交流

《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠脈綜合征指南》（以下簡稱“新指南”）于2025年2月27日發(fā)布。新指南將STEMI和NSTE-ACS結(jié)合發(fā)布，并將焦點(diǎn)縮小至特定的1型心梗。

新指南全面闡述了急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的管理策略，涵蓋ACS定義、分類、評(píng)估、治療、并發(fā)癥處理及出院后管理等內(nèi)容。本文整理了部分要點(diǎn)內(nèi)容，以饗讀者。

01

ACS 的定義與分類

ACS通常是由不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起的部分或完全冠脈血栓和/或微血栓形成，所導(dǎo)致的心肌血流減少和隨后的心肌缺血而引起的。

ACS主要包括STEMI、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；后兩者統(tǒng)稱為NSTE-ACS。

圖1 ACS的分型

關(guān)鍵點(diǎn)：快速識(shí)別 STEMI 至關(guān)重要，需在首次醫(yī)療接觸（FMC）后 10 分鐘內(nèi)完成 ECG 并啟動(dòng)再灌注治療。

02

疑似ACS的初始評(píng)估及管理

院前評(píng)估對(duì)于疑似ACS患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10分鐘內(nèi)，應(yīng)迅速獲取并解讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以識(shí)別STEMI患者。

• 對(duì)于初始心電圖無法明確診斷的疑似ACS患者，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電圖檢查。特別是在臨床高度懷疑ACS、癥狀持續(xù)或臨床狀況惡化時(shí)，連續(xù)監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)潛在的缺血性變化。

• 對(duì)于疑似STEMI的患者，推薦通過緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（PPCI）。目標(biāo)是FMC至首次設(shè)備激活時(shí)間不超過90分鐘，以最大限度地減少心肌損傷。

院內(nèi)初始評(píng)估患者到達(dá)醫(yī)院后10分鐘內(nèi)，應(yīng)再次獲取并解讀心電圖。

• 對(duì)于初始心電圖無法明確診斷的疑似ACS患者，同樣需要進(jìn)行連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

• 對(duì)于疑似ACS的患者，應(yīng)盡快測量心肌肌鈣蛋白（cTn），優(yōu)選使用高敏cTn（hs-cTn）檢測。

• 對(duì)于初始hs-cTn或cTn無法診斷的疑似ACS患者，建議在首次采樣后1~2小時(shí)（hs-cTn）或3~6小時(shí)（常規(guī)cTn）進(jìn)行重復(fù)測量，以便更準(zhǔn)確地判斷心肌損傷的情況。

圖 2 疑似 ACS 患者的初始評(píng)估：ACS 提示急性冠脈綜合征；CDP 提示臨床決策途徑；cTn 提示心肌肌鈣蛋白；hs-cTn 提示高敏心肌肌鈣蛋白；NSTEMI 提示非 ST 段抬高型心肌梗死；STEMI 提示 ST 段抬高型心肌梗死

風(fēng)險(xiǎn)分層工具

• GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：適用于評(píng)估住院期間及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip 分級(jí)、心肌標(biāo)志物升高及 ST 段變化。

• TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：用于 NSTE-ACS 患者，預(yù)測 30 天內(nèi)死亡、心梗或需緊急血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。

• 臨床高危特征：包括心源性休克、持續(xù)胸痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失?；蚣毙苑嗡[，需立即侵入性評(píng)估。

03

藥物治療的核心策略

1、抗血小板治療（表1、圖3）

• 阿司匹林：所有 ACS 患者應(yīng)立即給予負(fù)荷劑量（162～325 mg），維持劑量 75～100 mg/天。

• P2Y12 受體抑制劑：

• 優(yōu)先選擇：替格瑞洛（負(fù)荷劑量 180 mg，維持90 mg bid）或普拉格雷（負(fù)荷劑量 60 mg，維持 10 mg qd），較氯吡格雷顯著降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。

• 特殊情況：氯吡格雷適用于出血高風(fēng)險(xiǎn)、卒中/TIA 病史或無法耐受強(qiáng)效 P2Y12 抑制劑者。

• 靜脈抗血小板藥物：坎格瑞洛可作為未預(yù)先使用 P2Y12 抑制劑患者的橋接治療，尤其適用于需緊急手術(shù)者。

表 1 ACS 患者口服抗血小板治療的劑量考慮

NSTE-ACS 提示非 ST 段抬高急性冠脈綜合征；PCI 提示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI 提示 ST 段抬高型心肌梗死

圖 3 P2Y12 抑制劑在不需要口服抗凝劑患者中的初始選擇。ACS 提示急性冠脈綜合征；ASA 提示阿司匹林；CABG 提示冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；NSTE-ACS 提示非 ST 段抬高型 ACS；PCI提示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI 提示 ST 段抬高型心肌梗死

2、抗凝治療（表 2）

• 初始抗凝：普通肝素（UFH）或依諾肝素為 NSTE-ACS 首選；STEMI 接受溶栓治療者推薦依諾肝素或磺達(dá)肝癸。

• PCI 術(shù)中抗凝：UFH 仍是金標(biāo)準(zhǔn)，比伐盧定可替代以降低出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其經(jīng)橈動(dòng)脈路徑）。

表 2 ACS 腸外抗凝藥的劑量

3、調(diào)脂治療（圖 4、表 3）

推薦所有ACS患者接受高強(qiáng)度他汀類藥物治療，可同時(shí)啟用依折麥布。對(duì)已接受最大耐受劑量他汀類藥物但LDL-C≥70mg/dL(1.8mmol/L)的患者，建議非他汀類藥物治療(依折麥布、依洛尤單抗、阿利西尤單抗、英克司蘭或貝派地酸)。對(duì)已接受最大耐受劑量他汀類藥物但LDL-C在55-<70mg/dL(1.4-<1.8mmol/L)的高?；颊?，可考慮進(jìn)一步強(qiáng)化降脂治療。

圖 4 ACS 患者的降脂治療管理。

表 3 他汀類藥物分類

高強(qiáng)度：預(yù)期預(yù)期LDL-C降低 ≥ 50%；中等強(qiáng)度：預(yù)期LDL-C降低 ≥ 30%～49%；低強(qiáng)度治療：預(yù)期LDL-C降低 < 30%

4、其他輔助治療

• β受體阻滯劑：無禁忌證者早期（<24小時(shí)）口服使用，降低再梗死及惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

• ACEI/ARB：適用于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、高血壓、糖尿病或前壁STEMI患者。

• 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：LVEF≤40%合并心衰或糖尿病者推薦使用。

04

再灌注策略：STEMI 與 NSTE-ACS 的差異化管理

1、STEMI的再灌注治療

• 直接PCI（PPCI）：為首選策略，目標(biāo)FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90分鐘。若預(yù)計(jì)延遲>120分鐘，優(yōu)先溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。

• 溶栓治療：適用于無PCI條件且癥狀<12小時(shí)者，推薦替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，2～24小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影。

• 完全血運(yùn)重建：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，非罪犯血管嚴(yán)重狹窄（≥70%）建議同期或分期PCI，降低遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)。

2、NSTE-ACS 的侵入性策略

對(duì)于存在中高缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者，推薦在住院期間采取以血運(yùn)重建為目標(biāo)的侵入性治療策略，從而降低MACE發(fā)生率。對(duì)于低缺血風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者，建議采取以下兩種策略之一：常規(guī)侵入性策略：所有患者均接受冠狀動(dòng)脈造影；選擇性侵入性策略：通過進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層（如重復(fù)肌鈣蛋白檢測、影像學(xué)負(fù)荷試驗(yàn)）篩選需血運(yùn)重建的患者。兩種策略均旨在精準(zhǔn)識(shí)別治療獲益人群，最終實(shí)現(xiàn)MACE風(fēng)險(xiǎn)的最小化。

05

導(dǎo)管室操作的關(guān)鍵考量

1、血管入路選擇

• 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑：顯著減少出血及血管并發(fā)癥，降低死亡率，推薦為首選。

• 經(jīng)股動(dòng)脈路徑：適用于需要機(jī)械循環(huán)支持（如IABP、VA-ECMO）或橈動(dòng)脈不可用者。

2、腔內(nèi)影像指導(dǎo)

• IVUS/OCT：左主干病變、復(fù)雜分叉病變或鈣化病變推薦使用，優(yōu)化支架植入效果，減少貼壁不良或膨脹不全。

3、多支血管病變處理

• STEMI合并多支病變：罪犯血管PCI后，非罪犯血管嚴(yán)重狹窄需完全血運(yùn)重建（同期或分期），但心源性休克患者應(yīng)避免非罪犯血管干預(yù)。

• NSTE-ACS合并多支病變：根據(jù)病變復(fù)雜程度及患者狀態(tài)選擇PCI或CABG，左主干或彌漫病變傾向外科血運(yùn)重建。

06

心源性休克的機(jī)械輔助裝置應(yīng)用

現(xiàn)有臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，對(duì)特定急性心肌梗死相關(guān)心源性休克患者，使用微軸流泵輔助治療可降低死亡率，屬于合理治療選擇。然而，與常規(guī)治療相比，微軸流泵治療可能增加出血、肢體缺血及腎功能衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，需重點(diǎn)關(guān)注以下兩方面以平衡治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)：血管通路優(yōu)化：超聲引導(dǎo)穿刺、最小化鞘管尺寸；撤機(jī)流程標(biāo)準(zhǔn)化：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后逐步減少泵支持。

07

長期管理與二級(jí)預(yù)防

1、抗血小板治療策略

• DAPT療程：無高出血風(fēng)險(xiǎn)者至少12個(gè)月，后可轉(zhuǎn)換為替格瑞洛單藥或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林。

• 抗凝聯(lián)合治療：需長期抗凝者（如房顫），PCI后1～4周停用阿司匹林，保留P2Y12抑制劑。

2、危險(xiǎn)因素控制

• 血脂管理：出院后4～8周復(fù)查LDL-C，目標(biāo)<55mg/dL，必要時(shí)聯(lián)合非他汀藥物。

• 血糖與血壓：SGLT-2抑制劑（如恩格列凈）和GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽）兼具心腎保護(hù)作用。

3、心臟康復(fù)

• 參與率提升：所有 ACS 患者推薦參與心臟康復(fù)計(jì)劃，居家康復(fù)可作為替代方案。

聲明：本文轉(zhuǎn)載于 <醫(yī)偉達(dá)心血管在線>，以上僅代表作者本人觀點(diǎn)，僅用于學(xué)習(xí)交流，版權(quán)歸原作者所有。

關(guān)注公眾號(hào)，獲取更多學(xué)術(shù)信息