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作者：江蘇省江陰市澄江街道城南社區(qū)衛(wèi)生服務中心張悅

清晨，城南社區(qū)衛(wèi)生服務中心梅園社區(qū)家庭醫(yī)生工作室開始接診不久，孫師傅就扶著墻慢慢走了進來，手里緊緊攥著那張已顯皺褶的簽約履約單："張醫(yī)生，我這血壓又不穩(wěn)了……你上次寫的注意事項，沒戴老花鏡實在看不清……"這樣日復一日的場景，讓那一紙薄薄的簽約履約單在居民手心中磨出了溫度，也將我與兩千多戶家庭的健康緊緊相連。作為一名全科醫(yī)生，我在診療者、守門人、協(xié)調者、管理者、教育者、咨詢者等多重角色中不斷切換，逐漸體悟到："簽約"，從來不是一份冰冷的文書，而是沉甸甸的信任，和一份滾燙的承諾。

桌前問診、社區(qū)守望，做好診療者與守門人

診桌抽屜里一直備著幾副老花鏡，便簽上工整貼著“用藥時間表”（標注早、中、晚）——這些看似不起眼的“小心思”，正是我作為診療者最日常的關懷。五云橋坊的張阿姨復診時測完血糖，輕聲嘆氣：“又高了，是不是藥沒用啊？”我調出她的慢病檔案，指著屏幕上的曲線耐心解釋：“您看，上次是10.2，現(xiàn)在降到8.5，已經(jīng)在好轉了！”邊說邊在隨訪單上畫了個向下的箭頭，“試著把白米飯換成雜糧飯，我下周再給您測一次?！彼K于笑了：“有你一直替我記著，我心里就踏實。”

而作為居民健康的“守門人”，“既然簽了約，就得負責到底”是我始終如一的信念。梅園社區(qū)的老陳阿姨患有高血壓，卻總偷偷停藥，理由是“沒感覺不舒服就不用吃”。上個月隨訪時，我發(fā)現(xiàn)她血壓再次飆升，便翻出檔案里她近期的波動記錄，打比方說：“您看這血壓忽高忽低，就像老房子的墻，總晃悠就容易出大問題。”當天我?guī)退{整了用藥，還拜托她的一位老姐妹幫忙提醒服藥。這周再來隨訪，她的血壓終于穩(wěn)住了：“還是得聽張醫(yī)生的，靠譜！”把這些慢性病患者的日常管理做實、做細，就是真正守住了社區(qū)居民健康的第一道關口。

聯(lián)動資源、優(yōu)化流程，當好協(xié)調者與管理員

“張醫(yī)生，我兒子癱在床上動不了，能不能請你們工作室上門幫忙換個藥?。俊苯拥绞芑颊咛障壬覍俚那笾娫挄r，我正在整理各團隊的巡診安排表。作為協(xié)調者，我早已與塔南社區(qū)的柳醫(yī)生、李護士、蔣藥師組建起一支靈活機動的“移動醫(yī)療隊”。掛了電話，我立刻聯(lián)系柳醫(yī)生，當天就上門為陶先生處理傷口。這樣的入戶服務，兩年里我們累計開展了380余次。

社區(qū)里老年人多，行動不便者更不在少數(shù)。作為管理者，我不斷思考如何將服務拆解成更精準的“碎片”：開設午間門診，方便上班族利用休息時間就診；在微信群定時發(fā)送用藥提醒；為失能老人建立家庭病床，提供連續(xù)性照護。從去年開始，針對社區(qū)高齡、慢病集中的特點，我們依托醫(yī)療集團“健康管理網(wǎng)格化”巡診機制，通過樓棟網(wǎng)格群征集居民健康需求，并聯(lián)動市人醫(yī)多學科專家開展面對面義診。測血糖、穴位敷貼、耳穴埋籽、針灸推拿……30余場專項服務做下來，漸漸有阿姨感慨：“以前去大醫(yī)院找專家，排隊排得暈頭轉向，現(xiàn)在家庭醫(yī)生直接把‘大醫(yī)院’搬到了家門口，是真方便！”這些話，比什么肯定都更讓人暖心。

科普解惑、隨時響應，化身宣傳者與咨詢者

“張醫(yī)生，抖音上說吃芹菜能降壓，我天天吃怎么沒啥用？”每月一次的健康講座上，李阿姨舉著手機現(xiàn)場發(fā)問。作為教育者，我始終努力將專業(yè)醫(yī)學知識轉化為居民聽得懂的“家常話”：講控鹽，就拿來社區(qū)助餐點的勺子，直觀演示“每天最多不超兩平勺”；說運動，就組織大家在居家養(yǎng)老服務站一起學打“八段錦”。

我的手機和簽約居民微信群，早已成為一座移動的“健康咨詢站”?！皬堘t(yī)生，降壓藥吃完了能在咱們工作室配到嗎？”“孩子咳嗽，家里的糖漿還能不能喝？”只要看到，我都會第一時間回復，偶爾也發(fā)一些實用的養(yǎng)生小貼士。有一次，高師傅在群里發(fā)了一張藥盒照片，說吃了以后頭暈。我仔細問清癥狀，初步判斷是藥物副作用，建議他先暫停一次，第二天再來工作室調整用藥。這些看似瑣碎的問答，雖微不足道，卻讓居民真切感受到：簽約醫(yī)生，就在身邊；健康疑問，隨時可詢。

分析動向、精準干預，履職監(jiān)測者與預警員

每月整理簽約居民健康數(shù)據(jù)時，我總是特別留意各類慢性病指標的變動趨勢。上個月，我發(fā)現(xiàn)梅園新村幾位長期隨訪的高血壓患者連續(xù)多次血壓不達標，經(jīng)與居家養(yǎng)老站葛站長溝通，了解到近期菜品口味偏咸。我立即將情況反饋給社區(qū)，并協(xié)調養(yǎng)老站將餐食調整為低鹽口味，還建議站里每天早晨組織老年交誼舞，鼓勵大家加強鍛煉。

針對社區(qū)老齡化現(xiàn)狀，我牽頭組織了定制化健康體檢，新增骨密度檢測等適合老年人的項目；在世界家庭醫(yī)生日、老年健康宣傳周等節(jié)點，帶領團隊進駐社區(qū)、走進居家養(yǎng)老服務站舉辦主題活動——健康講座配合互動問答，獲勝者還能拿到實用小禮品，讓健康知識變得好聽、好懂、好記?？粗蠹覠崆閰⑴c、積極互動的場景，我更加確信：健康管理，不只是“治病”，更是要推動整個社區(qū)“養(yǎng)成健康好習慣”。從數(shù)據(jù)監(jiān)測到提前干預，從“治已病”轉向“治未病”。唯有做到“未病善防、小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管”，才能真正筑牢社區(qū)健康防護網(wǎng)。

從診室到社區(qū)，從聽診器到健康講座，六重角色一一體驗下來，指間的繭厚了，心里的暖卻更滿了。那一張薄薄的簽約紙，承載的是居民托付健康的千鈞重量。未來的日子里，我仍將繼續(xù)在這些角色中穿梭、忙碌——因為我知道，每次門診結束時那句自然而然的“明天見”，每次來到工作室映入眼簾的張張笑臉，都是對“簽而有約、踐行初心”最實在、最溫暖的回應。這紙用溫情書寫、用時間驗證的約定，作為家庭醫(yī)生的我們，必將用一輩子的堅守去守護。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲