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從炎癥調(diào)控到精準(zhǔn)分層：膜性腎病心血管疾病并發(fā)癥防治新進(jìn)展。

整理：Key

審核專家：程虹教授

在心血管疾病的治療版圖中，隨著人們對免疫性腎病的深入研究，其與心血管疾病風(fēng)險的密切關(guān)聯(lián)日益受到學(xué)界關(guān)注。大量臨床證據(jù)表明，原發(fā)性腎小球疾病患者的心血管事件發(fā)生率顯著高于普通人群，其面臨的心血管疾病風(fēng)險也更為突出。

圖：程虹教授在會議現(xiàn)場

近期，中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會（CNA）2025年學(xué)術(shù)年會于武漢隆重召開，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的程虹教授結(jié)合最新循證證據(jù)及團(tuán)隊(duì)研究成果，系統(tǒng)闡述了膜性腎?。∕N）患者的心血管風(fēng)險管理策略，深度剖析了MN與心血管疾病的緊密關(guān)聯(lián)，為心血管內(nèi)科醫(yī)生打開全新認(rèn)知窗口，解鎖精準(zhǔn)干預(yù)新策略。

警惕！膜性腎病與心血管疾病的深度關(guān)聯(lián)

首先，程虹教授指出，免疫性腎病與心血管疾病風(fēng)險存在顯著相關(guān)性。根據(jù)2022年加拿大隊(duì)列研究數(shù)據(jù)指出，原發(fā)性腎小球疾病患者具有較高的心血管事件絕對風(fēng)險，這一現(xiàn)象在IgA腎?。↖gAN）、微小病變型腎?。∕CD）、膜性腎?。∕N）和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）患者中尤為突出，甚至超過了進(jìn)展至腎衰竭的風(fēng)險[1]。

此外，與傳統(tǒng)危險因素評估模型相比，整合腎小球疾病病理類型、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）基線值及蛋白尿程度等指標(biāo)，可顯著提升心血管風(fēng)險分層的準(zhǔn)確性。這一發(fā)現(xiàn)提示臨床實(shí)踐中需將腎臟特異性指標(biāo)納入心血管風(fēng)險評估體系。

膜性腎?。∕N）作為中老年人群高發(fā)的病理類型，其典型臨床表現(xiàn)為腎病綜合征（NS），且具有顯著的血栓栓塞傾向。除靜脈血栓外，動脈血栓所致心腦血管事件在MN患者中也較為常見。這種血栓形成傾向源于多重因素：既包括高脂血癥、高凝、高粘及高齡等傳統(tǒng)危險因素，也涉及MN疾病本身所致的高凝狀態(tài)，二者協(xié)同作用最終導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險倍增。

圖1 膜性腎病具有顯著的血栓栓塞傾向（來源：講者PPT）

美國人群研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)，MN患者在急性冠脈綜合征、心力衰竭、缺血性卒中及靜脈血栓等各類心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率均顯著高于普通人群[2]。另一項(xiàng)橫向比較研究顯示，相較于IgAN等其他原發(fā)性腎小球疾病，MN患者表現(xiàn)出更顯著的心血管風(fēng)險特征[3]。

然而，當(dāng)前對MN患者心血管疾病風(fēng)險的認(rèn)知仍存在明顯不足。國際范圍內(nèi)相關(guān)研究較為匱乏，國內(nèi)尚未開展相關(guān)的系統(tǒng)性研究。現(xiàn)有證據(jù)在對MN流行病學(xué)特征刻畫、獨(dú)立危險因素鑒定及潛在機(jī)制探索等方面均存在顯著空白，這種認(rèn)知局限直接影響了臨床實(shí)踐中對MN患者心血管風(fēng)險的早期識別和有效干預(yù)。

聚焦心血管風(fēng)險：單中心研究解鎖早期干預(yù)關(guān)鍵

為了更深入地了解MN合并心血管疾病的機(jī)制，程虹教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)單中心IMN隊(duì)列研究[4]。研究納入了433例2010年6月1日至2023年3月1日期間在北京安貞醫(yī)院接受腎活檢確診的原發(fā)性膜性腎?。╬MN）患者，中位隨訪時間為73個月，結(jié)果顯示，復(fù)合腎心終點(diǎn)事件發(fā)生率為10.2%。根據(jù)事件發(fā)生的時間，將所有發(fā)生事件的患者分為早期事件組（腎活檢后前2年發(fā)生的事件）和晚期事件組（腎活檢2年后發(fā)生的事件）。與晚期事件組相比，早期事件組的血清白蛋白水平較低，血抗PLA2R抗體滴度基線值和隨訪平均值較高。

圖2 隨訪期間發(fā)生的復(fù)合終點(diǎn)事件數(shù)量[4]

除了年齡、深靜脈血栓史和尿蛋白等傳統(tǒng)危險因素外，研究還發(fā)現(xiàn)，血清PLA2R抗體和hsCRP水平、腎臟病理中節(jié)段性硬化病變也是終點(diǎn)事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，事件組的血清IL-6水平顯著高于非事件組。

圖3 終點(diǎn)事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素[4]

因此，本研究得出以下結(jié)論：首先，MN患者在疾病早期即具有顯著的心血管事件風(fēng)險，其特征性表現(xiàn)為血清PLA2R抗體水平升高及腎臟節(jié)段性硬化病變，這些指標(biāo)與心腦血管事件和靜脈血栓形成顯著相關(guān)，提示臨床需對初診MN患者立即開展心血管風(fēng)險評估并制定早期干預(yù)策略。其次，研究證實(shí)炎癥反應(yīng)在MN患者心血管事件發(fā)生機(jī)制中起關(guān)鍵作用，血清IL-6水平升高所反映的系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)與心血管事件發(fā)生風(fēng)險呈顯著正相關(guān)，表明在MN治療中應(yīng)重視炎癥調(diào)控。最后，研究強(qiáng)調(diào)對MN患者進(jìn)行心血管風(fēng)險評估時需建立多維度評估體系，整合傳統(tǒng)危險因素、新型生物標(biāo)志物（包括PLA2R抗體、hsCRP等）及腎臟病理特征，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)險分層并指導(dǎo)個體化治療方案的制定。更好地了解這些機(jī)制將有助于為MN患者治療策略（如抗炎療法）鋪平道路，以減少該患者群體發(fā)生血栓栓塞事件的可能性。

從風(fēng)險分層到精準(zhǔn)治療的全方位策略

對于MN患者的綜合管理，程虹教授分享到，根據(jù)2021 KDIGO指南[5]，MN患者的治療應(yīng)基于個體化風(fēng)險評估。所有蛋白尿患者均需接受支持治療，包括嚴(yán)格限鈉（<2g/d）、控制血壓（收縮壓<120mmHg）、調(diào)節(jié)血脂及腎素-血管緊張素醛固酮（RAS）抑制劑滴定至最大耐受劑量。對于存在腎臟病進(jìn)展風(fēng)險因素的患者，推薦免疫抑制治療，即利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素方案，或他克莫司為基礎(chǔ)治療。

程虹教授強(qiáng)調(diào)，風(fēng)險分層管理是治療核心。依據(jù)eGFR、蛋白尿和血清白蛋白水平將患者分為四個風(fēng)險層級：低風(fēng)險患者可觀察等待（71%可自發(fā)緩解）；中高風(fēng)險患者需積極干預(yù)（20%自發(fā)緩解，25%進(jìn)展至CKD5期）。此外，免疫監(jiān)測指導(dǎo)治療調(diào)整尤為關(guān)鍵。治療6個月后，應(yīng)根據(jù)PLA2R抗體水平調(diào)整方案，PLA2R抗體陰性者可減停免疫抑制劑；PLA2R抗體陽性且>50RU/ml者需強(qiáng)化治療。血栓預(yù)防方面，血清白蛋白<20g/L的高?；颊咄扑]預(yù)防性抗凝。低分子肝素是首選，但需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。華法林治療時需密切監(jiān)測INR，注意藥物相互作用。

新型治療進(jìn)展同樣值得關(guān)注，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑可使蛋白尿降低35%-48%，且基線血清白蛋白水平是療效預(yù)測因子。靶向炎癥治療（如IL-1β/6抑制劑）和非免疫調(diào)節(jié)藥物（如非奈利酮）展現(xiàn)出多重腎臟保護(hù)作用。降脂管理強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)聯(lián)合他汀類藥物，需綜合評估動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險。對于兒童患者，需特別考慮家族遺傳史。

小結(jié)

綜上所述，程虹教授總結(jié)道，心血管疾病并發(fā)癥作為影響免疫性腎臟疾病患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，其防治工作具有重要臨床意義。當(dāng)前研究證實(shí)，通過優(yōu)化心血管風(fēng)險管理可顯著改善患者長期預(yù)后及生存質(zhì)量。心腎交互作用機(jī)制的復(fù)雜性為疾病研究提供了新的視角，深入探索這一領(lǐng)域有望發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新性治療靶點(diǎn)，推動心腎協(xié)同治療策略的發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)個體化治療奠定基礎(chǔ)。

在治療策略方面，免疫抑制聯(lián)合抗炎非免疫治療的協(xié)同模式展現(xiàn)出良好前景，這種多靶點(diǎn)干預(yù)方式可能為疾病治療帶來突破性進(jìn)展。值得注意的是，未來需要開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)，為新型治療方案的臨床應(yīng)用提供高級別循證依據(jù)，從而推動免疫性腎臟疾病診療水平的整體提升，最終使患者獲得更優(yōu)化的治療結(jié)局。

專家簡介

程虹教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

• 主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師

• 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科主任

• 中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會常委

• 中國醫(yī)藥教育協(xié)會臨床腎臟病學(xué)專委會副主任委員

• 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心分會常委

• 中國研究型醫(yī)院學(xué)會腎臟病學(xué)專委會常委

• 中國研究型醫(yī)院學(xué)會血液凈化專委會常委

• 北京醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師分會副會長

• 北京醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科?？漆t(yī)師分會副會長

• 北京醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會常委等

參考文獻(xiàn)：

[1] Canney M, Gunning HM, Zheng Y, et al. The Risk of Cardiovascular Events in Individuals With Primary Glomerular Diseases. Am J Kidney Dis. 2022 Dec;80(6):740-750.

[2] Go AS, Tan TC, Chertow GM, et al. Primary Nephrotic Syndrome and Risks of ESKD, Cardiovascular Events, and Death: The Kaiser Permanente Nephrotic Syndrome Study. J Am Soc Nephrol. 2021 Sep;32(9):2303-2314.

[3] Canney M, Gunning HM, Zheng Y, et al. The Risk of Cardiovascular Events in Individuals With Primary Glomerular Diseases. Am J Kidney Dis. 2022 Dec;80(6):740-750.

[4] Ye N, Yang L, Wang G, et al. Analysis of Cardiovascular and Cerebrovascular Prognosis and Risk Factors in Patients with Primary Membranous Nephropathy. Kidney360. 2025 Feb 21;6(6):997-1006.

[5] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界腎病頻道

責(zé)任編輯：銀子

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