2020年3月23日凌晨，巴哈馬籍雜貨船Kaami號在北上駛往瑞典Slite港的途中，擱淺于Sgeir Graidach淺灘，最終因船體嚴重破損被推定全損。GOV.UK MAIB發(fā)布事故報告，揭示了未規(guī)范使用ECDIS及經(jīng)驗主義造成的危害。

事故經(jīng)過

Kaami號是一艘1994年建造的雜貨船，由Misje Rederi AS公司管理，事發(fā)時從愛爾蘭Drogheda駛往瑞典Slite，載有1927噸固體回收燃料（SRF），船上共8名船員均為俄羅斯籍。3月21日，完成貨物裝載后起航，船舶吃水為4.90/5.40米。

3月22日22時55分駛?cè)隣ff Neist Point分道通航制（TSS）的報告點“E”。此時天氣已逐漸惡化，西南風達到蒲福風級6-9級。接近午夜時，大副與一名AB瞭望員接替船長的航行值班，大副負責右舷雷達和備用ECDIS監(jiān)控，AB則駐守左舷主ECDIS旁。

3月23日0135，附近漁船通過VHF甚高頻電臺警告Kaami號正駛?cè)搿皽\灘水域”。大副雖及時回應將調(diào)整航線，但僅在WP19處通過自動舵向右微調(diào)了10度航向，未徹底偏離危險區(qū)域。6分鐘后，即0141，船舶發(fā)生兩次劇烈撞擊，隨即停航，船員們意識到船只已擱淺于Sgeir Graidach淺灘。

0146，大副向Stornoway海岸警衛(wèi)隊operations中心（CGOC）報告事故，隨后船長抵達駕駛臺組織損管，發(fā)現(xiàn)前尖艙進水3.5米，船體疑似多處破損。因船舶在礁石上晃動加劇，船員被迫棄船，至0421全部被海岸警衛(wèi)隊直升機安全撤離。5月4日，經(jīng)過臨時修復的Kaami號被打撈拖至Kishorn干船塢，但因損傷過重被認定為推定全損。

事故分析

航行計劃的嚴重缺陷是事故的首要誘因

航行計劃未做風險評估。

船長僅憑過往經(jīng)驗制定航線，未采用IMO推薦的北行航線（黃色虛線），甚至未加載覆蓋推薦航線的電子海圖（ENC）單元GB302210，導致航線偏離安全水域。

航行計劃缺乏二次校驗

按照SOLAS公約要求，航行計劃需經(jīng)交叉檢查以發(fā)現(xiàn)人為錯誤，但由于大副在港口忙于貨物操作，Kaami號的航線由船長獨自制定、審核，形成“單人閉環(huán)”。事后調(diào)查顯示，該航線存在479處錯誤，僅waypoint19至waypoint20航段就有15處危險點，包括兩處直接導致擱淺的孤立淺灘，這些隱患本可通過二次檢查避免。

計劃中未計算UKC

船舶吃水5.40米，但未結(jié)合船體下沉（squat）效應、潮汐變化等動態(tài)因素設置安全余量，直接導致ECDIS安全等高線設置與實際需求脫節(jié)。

ECDIS參數(shù)設置錯誤

Kaami號配備了JRC JAN2000型ECDIS，安全等深線被設為5米，低于船舶實際最大吃水5.40米，安全深度設為7米，同樣未匹配實際航行需求。更嚴重的是，所有警報關(guān)閉。

ECDIS安全監(jiān)測未激活

look ahead sector and vector 處于關(guān)閉狀態(tài)，錯失了提前預警擱淺危險的機會。事后模擬顯示，若瞭望向量功能激活，系統(tǒng)可在船舶穿越安全等高線前發(fā)出警報，為避讓操作預留充足時間。

海圖顯示設置錯誤

船員選擇了“全信息顯示”模式，導致海圖上礁石、水深等關(guān)鍵信息被過多冗余數(shù)據(jù)遮擋；同時未根據(jù)航行階段調(diào)整比例尺，在縮放不足的情況下，Sgeir Graidach淺灘的危險標識未被清晰顯示。

人員因素

進一步放大了技術(shù)缺陷的影響。大副在事發(fā)值班前僅休息3小時，且處于人體“晝夜節(jié)律低谷”（凌晨3-5點），這一時間段認知能力和反應速度顯著下降。調(diào)查顯示，大副在收到漁船警告后，誤將危險來源判斷為7海里外的Shiant群島，而非眼前的SgeirGraidach淺灘，疲勞導致的判斷失誤直接延誤了避讓時機。

瞭望人員形同虛設

盡管公司SMS要求夜間設置瞭望員，但該AB未接受任何駕駛臺設備熟悉培訓，對ECDIS顯示的危險標識毫無認知，與大副之間也無有效溝通，未能形成“雙人監(jiān)控”。

管理體系漏洞

安全管理系統(tǒng)（SMS）未明確UKC計算方法、ECDIS操作標準等關(guān)鍵內(nèi)容；內(nèi)部審核流于形式，審核員因缺乏ECDIS操作經(jīng)驗，未發(fā)現(xiàn)安全等高線設置錯誤、警報關(guān)閉等明顯問題。2016年公司曾發(fā)布關(guān)于航行計劃和ECDIS使用的警示備忘錄，但因未納入SMS和培訓體系，新入職的Kaami號船員對此一無所知。

信德海事安全綜合報道

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