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作者：蘇州市姑蘇區(qū)虎丘街道留園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

江靜祎、李莉莉

在蘇州市姑蘇區(qū)虎丘街道留園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一場依托緊密型醫(yī)聯(lián)體與家庭醫(yī)生團(tuán)隊網(wǎng)格化管理的基層醫(yī)療創(chuàng)面修復(fù)服務(wù)創(chuàng)新實(shí)踐，正讓簽約居民感受到“健康共享?幸福可感”的溫暖。

一、精準(zhǔn)對接需求，破解服務(wù)難題

隨著老齡化進(jìn)程加快，社區(qū)內(nèi)術(shù)后康復(fù)患者、長期臥床失能老人等群體日益龐大，慢性創(chuàng)面、壓瘡等問題成為影響其生活質(zhì)量的主要健康隱患。這類人群普遍面臨“就醫(yī)難、護(hù)理缺、愈合慢”的困境：三級醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)?？茠焯栯y、往返不便，家庭護(hù)理專業(yè)性不足導(dǎo)致創(chuàng)面惡化風(fēng)險高。

留園中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊敏銳洞察這一民生需求，以“讓專業(yè)醫(yī)療觸手可及”為目標(biāo)，聯(lián)合上級醫(yī)院構(gòu)建“預(yù)防-評估-治療-康復(fù)”全鏈條服務(wù)體系，精準(zhǔn)破解失能患者醫(yī)療服務(wù)“最后一公里”瓶頸。

二、創(chuàng)新服務(wù)模式，提升服務(wù)效能

與蘇州市立醫(yī)院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體合作，組建創(chuàng)面修復(fù)“下沉專家?guī)臁?。專家團(tuán)隊實(shí)施“雙軌服務(wù)制”，一方面每周在留園中心坐診，開展創(chuàng)面評估、治療方案制定等三級醫(yī)院同質(zhì)化診療服務(wù)；另一方面建立“一對一導(dǎo)師制”，通過案例教學(xué)、操作培訓(xùn)、線上連動等形式，將慢性創(chuàng)面處理、新型敷料使用等核心技術(shù)下沉至家庭醫(yī)生團(tuán)隊，培養(yǎng)基層創(chuàng)面修復(fù)骨干力量。

構(gòu)建“三維立體服務(wù)架構(gòu)”，全科醫(yī)生在專家指導(dǎo)下完成創(chuàng)面初步評估，運(yùn)用專業(yè)評估工具進(jìn)行動態(tài)記錄，制定個性化診療方案；護(hù)理成員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診創(chuàng)面換藥規(guī)范化；健康管理師建立“一人一檔案”，針對術(shù)后患者提供康復(fù)計劃，為失能老人家庭開展居家恢復(fù)指導(dǎo)，提升家庭護(hù)理能力，全方位保障簽約居民在創(chuàng)面修復(fù)過程中的服務(wù)體驗(yàn)與康復(fù)效果。

三、豐富服務(wù)內(nèi)容，構(gòu)建管理閉環(huán)

通過醫(yī)聯(lián)體耗材配送通道，留園中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊配備多種三級醫(yī)院專用耗材，填補(bǔ)基層創(chuàng)面治療材料空白。觀景社區(qū)的孤寡老人李爺爺，因生病長期臥床在家，全身多處出現(xiàn)不同程度的壓瘡。社區(qū)網(wǎng)格員發(fā)現(xiàn)后第一時間聯(lián)系到家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員，家庭醫(yī)生經(jīng)過研判，為其采用“清創(chuàng)+新型敷料+體位管理”綜合方案，每日精心為李爺爺清創(chuàng)換藥，提供延續(xù)性的上門醫(yī)療服務(wù)，還耐心地向家屬傳授壓瘡日常護(hù)理的關(guān)鍵要點(diǎn)，老人的壓瘡得到了顯著改善，家屬對家庭醫(yī)生團(tuán)隊的專業(yè)服務(wù)贊不絕口。

建立創(chuàng)面患者簽約分級管理體系，低風(fēng)險人群納入社區(qū)健康檔案，通過線上交流、社區(qū)網(wǎng)格員與家屬健康教育實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程預(yù)警；中風(fēng)險患者由家庭醫(yī)生定期隨訪，結(jié)合營養(yǎng)評估制定飲食方案；高風(fēng)險患者啟動醫(yī)聯(lián)體綠色通道，快速完成上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。近年來，累計干預(yù)各類創(chuàng)面患者，壓瘡發(fā)生率下降，平均愈合周期縮短。

構(gòu)建“線上+線下”立體化教育網(wǎng)絡(luò)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊通過線下開展“創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)社區(qū)”系列活動，覆蓋大量居民；線上運(yùn)營微信群，定期發(fā)布科普內(nèi)容，開通在線咨詢，實(shí)現(xiàn)從“疾病治療”到“健康預(yù)防”的理念轉(zhuǎn)變。

四、實(shí)踐成效顯著，獲得廣泛認(rèn)可

2025年上半年，家庭醫(yī)生簽約綜合服務(wù)包覆蓋2809名居民，創(chuàng)面修復(fù)服務(wù)受益人群占比顯著。核心指標(biāo)呈現(xiàn)良好趨勢，創(chuàng)面感染率大幅降低，簽約居民滿意度保持在較高水平。

五、經(jīng)驗(yàn)啟示與未來展望

留園中心的實(shí)踐表明，家庭醫(yī)生團(tuán)隊是激活基層醫(yī)療的核心載體，依托網(wǎng)格化管理精準(zhǔn)感知居民創(chuàng)面修復(fù)等健康需求；通過醫(yī)聯(lián)體專家駐點(diǎn)帶教、案例培訓(xùn)等提升團(tuán)隊創(chuàng)面評估、規(guī)范護(hù)理等核心能力，成為優(yōu)質(zhì)資源下沉的“轉(zhuǎn)換器”；聯(lián)動醫(yī)聯(lián)體專家等多元力量，構(gòu)建“預(yù)防—治療—康復(fù)”全鏈條服務(wù)生態(tài)。

未來，團(tuán)隊簽約將繼續(xù)以家庭醫(yī)生網(wǎng)格化為根基，強(qiáng)化初篩評估、分級轉(zhuǎn)診、術(shù)后隨訪全流程管理能力。通過開發(fā)失能人群壓瘡預(yù)防專項(xiàng)家庭醫(yī)生服務(wù)包等，讓家庭醫(yī)生團(tuán)隊成為守護(hù)基層健康的“多面手”，為“健康中國”建設(shè)筑牢網(wǎng)底服務(wù)根基。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲