2021年歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）制定的心動(dòng)過速（Tachycardia）診療算法，用于指導(dǎo)臨床快速識(shí)別和處理心動(dòng)過速患者。

核心邏輯是先分穩(wěn)定/不穩(wěn)定，再細(xì)化心電圖（QRS寬窄、節(jié)律規(guī)整性），以下拆解關(guān)鍵步驟：

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第一步：初始評估（ABCDE原則）。

對所有心動(dòng)過速患者，首先用ABCDE流程快速評估：

- Airway（氣道）：是否通暢，有無梗阻風(fēng)險(xiǎn)

- Breathing（呼吸）：呼吸頻率、氧合（SpO?＜94%需給氧）

- Circulation（循環(huán)）：血壓、脈搏等循環(huán)指標(biāo)

- Disability（意識(shí)）：患者意識(shí)水平，是否清醒、嗜睡或昏迷

- Exposure（暴露）：排查誘因（如電解質(zhì)紊亂、低血容量等） 。

同時(shí)基礎(chǔ)操作：開放靜脈通路（IV access）、持續(xù)監(jiān)護(hù)ECG（心電圖）、BP（血壓）、SpO?（血氧），并記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG（明確心律類型）。

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第二步：識(shí)別“危及生命特征”，區(qū)分不穩(wěn)定vs 穩(wěn)定。

核心判斷：患者是否有4類“危及生命表現(xiàn)”（出現(xiàn)即屬“不穩(wěn)定”）：

1.Shock（休克）：血壓顯著降低（如收縮壓＜90mmHg）、組織灌注不足（肢端濕冷、少尿等）

2. Syncope（暈厥）：突發(fā)意識(shí)喪失

3.Myocardial ischaemia（心肌缺血）：胸痛、心電圖ST段動(dòng)態(tài)改變等

4. Severe heart failure（嚴(yán)重心衰）：急性肺水腫（端坐呼吸、粉紅色泡沫痰）、心源性休克

若“不穩(wěn)定”（存在上述表現(xiàn)）：直接啟動(dòng)同步電復(fù)律（Synchronised shock），最多可嘗試3次；若患者清醒，電復(fù)律前需鎮(zhèn)靜/麻醉（Sedation/anaesthesia）。復(fù)律后可輔助用藥（如胺碘酮、普魯卡因胺），若首次電復(fù)律失敗，重復(fù)電復(fù)律+調(diào)整用藥。

若“穩(wěn)定”：進(jìn)入下一步，細(xì)化心電圖特征（QRS寬窄、節(jié)律是否規(guī)整）進(jìn)一步處理。

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第三步：穩(wěn)定患者，按QRS寬度（窄/寬）+節(jié)律（規(guī)整/不規(guī)整），分層處理。

心電圖核心區(qū)分點(diǎn)：QRS波寬度（窄QRS：＜0.12秒；寬QRS：≥0.12秒） +節(jié)律是否規(guī)整（Regular/Irregular），對應(yīng)不同心律失常類型（如室上速、房顫、室速等）。

分支1：窄QRS波心動(dòng)過速（QRS＜0.12秒） 再細(xì)分“節(jié)律規(guī)整” vs “不規(guī)整”：

（1）窄QRS + 節(jié)律規(guī)整：

優(yōu)先嘗試迷走神經(jīng)刺激（Vagal manoeuvres）（如頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作）。

• Valsalva動(dòng)作：患者深吸氣后，屏住氣并用力做呼氣動(dòng)作（如同用力排便），保持10-15秒。這是最常用且安全的方法。

• 頸動(dòng)脈竇按摩：讓患者平躺，頭略后仰并轉(zhuǎn)向一側(cè)。醫(yī)生在頸部一側(cè)的頸動(dòng)脈分叉處（大約在喉結(jié)水平）進(jìn)行輕柔的按壓和按摩，每次只按一側(cè)，持續(xù)時(shí)間不超過5-10秒。必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，且需聽診無頸動(dòng)脈血管雜音（避免斑塊脫落導(dǎo)致中風(fēng)）。

若無效→ 用腺苷（Adenosine）（無預(yù)激時(shí)）：6mg快速靜推，無效則遞增至12mg、18mg；用藥中需持續(xù)監(jiān)護(hù)ECG。

腺苷

• 原理：腺苷是一種天然存在的核苷酸，它能短暫、強(qiáng)效地阻斷房室結(jié)的傳導(dǎo)。對于房室結(jié)依賴性的心動(dòng)過速，阻斷房室結(jié)就如同拆掉了折返環(huán)路中關(guān)鍵的一節(jié)鐵軌，能使心動(dòng)過速立即終止。

• 用法：

• • “快速靜推”：必須從大靜脈（如肘正中靜脈）快速推注，并立即用生理鹽水沖洗管道，以確保藥物能快速到達(dá)心臟起效。

  • 劑量遞增：從6mg開始，如果1-2分鐘后無效，可給予12mg，再無效可再給18mg（或0.25mg/kg）。之所以遞增，是因?yàn)橄佘崭弊饔幂^大，需用最小有效劑量。

• 重要警告 - “無預(yù)激時(shí)”：

• • 預(yù)激（WPW綜合征）是指心臟存在一條額外的電傳導(dǎo)通路（旁路）。

  • 如果心動(dòng)過速是房顫合并預(yù)激，使用腺苷是禁忌的。因?yàn)橄佘兆钄喾渴医Y(jié)后，心房的快速電沖動(dòng)可能會(huì)全部通過旁路下傳心室，導(dǎo)致心室率極快，可能惡化為室顫，危及生命。

  • 因此，在用藥前，必須通過心電圖盡可能排除預(yù)激的可能。

• 副作用：非常常見但短暫（通常持續(xù)<1分鐘），包括：面部潮紅、胸悶、呼吸困難、頭暈、一過性竇性停搏（心跳暫停幾秒）。

若腺苷仍無效→ 換用維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻滯劑（控制心室率）。

鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑

• 原理：如果腺苷無效，說明可能需要更強(qiáng)或作用更持久的藥物來控制心率。

• • 維拉帕米、地爾硫卓：屬于非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。通過阻斷鈣離子內(nèi)流，同樣可以抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率。

  • β受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾）：通過阻斷β腎上腺素能受體，減弱交感神經(jīng)對心臟的興奮作用，從而抑制房室結(jié)傳導(dǎo)。

• 目的：此步驟的目的主要是控制心室率，試圖將過快的心率降下來，可能無法立即轉(zhuǎn)復(fù)心律，但可以穩(wěn)定病情。

若仍失敗→同步電復(fù)律（最多3次）。

（2）窄QRS + 節(jié)律不規(guī)整： 高度懷疑心房顫動(dòng)（Atrial fibrillation），處理原則：

- 控制心室率：首選β受體阻滯劑或地爾硫卓；若合并心衰，可考慮地高辛或胺碘酮。

- 抗凝：若房顫持續(xù)＞48小時(shí)，需評估卒中風(fēng)險(xiǎn)，啟動(dòng)抗凝治療（如華法林、新型口服抗凝藥）。

分支2：寬QRS波心動(dòng)過速（QRS≥0.12秒），同樣細(xì)分“節(jié)律規(guī)整” vs “不規(guī)整”：

（1）寬QRS + 節(jié)律不規(guī)整：需警惕預(yù)激合并房顫（AF with bundle branch block），處理：

-避免使用房室結(jié)阻滯劑（如腺苷、地高辛），首選鎂劑（Magnesium）（若為尖端扭轉(zhuǎn)型室速）或胺碘酮；

- 若血流動(dòng)力學(xué)惡化，直接電復(fù)律。

（2）寬QRS + 節(jié)律規(guī)整：可能為室性心動(dòng)過速（VT）或室上速伴差傳，

處理：

- 先嘗試腺苷（排除室上速）；若無效→ 用普魯卡因胺（Procainamide）或胺碘酮（Amiodarone）；

- 若藥物無效或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定→同步電復(fù)律（最多3次）。

04

總結(jié)：算法核心邏輯

1. 快速分層：以“是否危及生命（不穩(wěn)定/穩(wěn)定）”為第一判斷，簡化決策流程。

2. 心電圖導(dǎo)向：通過QRS寬窄、節(jié)律規(guī)整性，縮小鑒別診斷范圍（如窄QRS多為室上速，寬QRS需警惕室速）。

3. 安全優(yōu)先：不穩(wěn)定患者直接電復(fù)律；穩(wěn)定患者先嘗試無創(chuàng)/藥物治療，避免過度干預(yù)。

臨床中需結(jié)合患者具體病史、體征靈活調(diào)整，但該算法為急診處理提供了清晰的“分步指南”，減少漏診、縮短搶救時(shí)間，尤其適合急診、心內(nèi)科快速?zèng)Q策。