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跟隨病例探尋真相！

撰文 | 英碩

眾所周知，心肌梗死通常是指冠狀動脈阻塞造成嚴重缺血所導致的心肌壞死，而開通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治療手段。然?，梗死相關動脈的開通有時會有想象不到的后果，因此今天給大家分享一個有意思的病例~

地點一：阿爾卑斯山

大衛(wèi)今年59歲了，10年前曾經(jīng)因為胸痛在當?shù)蒯t(yī)院接受冠狀動脈介入治療，于前降支植入了1枚支架。某天天氣晴朗，惠風和暢，大衛(wèi)和家人一起去登阿爾卑斯山。大衛(wèi)做完熱身運動，背上登山包出發(fā)了。一邊看著周圍的景色，一邊呼吸著新鮮的空氣，別提多痛快了，于是大衛(wèi)加緊了登山的腳步。

就在這時，突發(fā)的胸部劇痛襲來，大衛(wèi)瞬間停止了腳步，眉頭緊蹙，手捂胸口，豆大的汗珠噼噼啪啪地掉在地上。家人見狀立馬跟上前去，只見大衛(wèi)表情越來越痛苦，于是家人趕緊撥通了急救電話。

地點二：急診室

救護車飛速將大衛(wèi)及其家人轉(zhuǎn)運到就近的醫(yī)院急診科。醫(yī)生立即給大衛(wèi)進行檢查，查體：血壓（Bp）141/102mmHg，雙下肺可聞及濕啰音，心率97次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。

心電圖：竇性心律，Ⅰ、aVL、V2-V6導聯(lián)可見Q波，ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)可見ST段壓低。心臟彩超：左室射血分數(shù)（LVEF）35%，左室前壁運動減低，二尖瓣輕度反流，無明顯心包積液。考慮大衛(wèi)為急性廣泛前壁高側壁心肌梗死。

于是征得家屬同意，立即為大衛(wèi)進行冠脈造影檢查，顯示前降支支架內(nèi)閉塞。于前降支進行藥物球囊擴張后血流恢復TIMI3級，血管內(nèi)超聲（IVUS）提示未見冠狀動脈夾層或支架貼壁不良。

圖1 冠脈造影示前降支支架內(nèi)閉塞及藥物球囊擴張術后

圖2 IVUS示支架內(nèi)膨脹良好，未見夾層

從發(fā)病至球囊擴張時間為363分鐘，術后活化凝血時間（ACT）是250s。術后大衛(wèi)被轉(zhuǎn)入CCU，心電圖ST段逐漸回落。

圖3 大衛(wèi)心電圖的演變過程

地點三：CCU

大衛(wèi)在發(fā)病6小時后冠脈恢復TIMI3級血流，本應病情逐漸好轉(zhuǎn)，誰知意想不到的事情發(fā)生了。

轉(zhuǎn)天上午大衛(wèi)突然出現(xiàn)心源性休克，急查超聲心動圖提示左室壁與昨天相比肥厚，LVEF20%，心包腔雖可見心包積液，但右心室并未塌陷，也探測不到左室與心包腔之間的血流信號，也就是說大衛(wèi)休克并不是因為心臟破裂。

圖4 A、B為入院當時做的心臟彩超，C、D為第二天做的心臟彩超，提示心肌比入院時明顯肥厚

大衛(wèi)病情逐漸加重，雖然持續(xù)予升壓等治療，但其血氧飽和度始終處于60%，右心導管檢查提示心臟指數(shù)僅為1.2（正常值為3.0-3.5）L/min/ m2 。后予主動脈球囊反搏泵（IABP）和體外膜肺氧合（ECMO）治療后大衛(wèi)癥狀較前好轉(zhuǎn)。

心電圖變?yōu)橥耆杂沂鲗ё铚?、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段逐漸升高（見圖3）。醫(yī)生計劃在ECMO撤除后為大衛(wèi)復查冠狀動脈造影，但不幸的是，大衛(wèi)最終還是離世了。

地點四：法醫(yī)解剖室

面對大衛(wèi)的離世，家屬非常悲痛。為了明確死因，大衛(wèi)的遺體最終被送往法醫(yī)解剖室。尸檢結果出乎經(jīng)治醫(yī)生意料，前壁心肌存在明確出血和壞死。而且出血范圍明顯超出了前降支供血范圍，而前降支支架段解剖病理可見非常輕微的冠狀動脈夾層，推測大衛(wèi)死于 心肌梗死 后心肌出血，而不是冠狀動脈夾層。

圖5 尸檢發(fā)現(xiàn)從心底部至心尖部可見前間隔、前壁、側壁心肌出血，病理切片可見凝固性壞死、微血管阻塞和收縮帶壞死。

真相只有一個！

全世界公認盡早開通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治療手段。然?，梗死相關動脈的開通有時會造成心肌出血，這可能與再灌注損傷相關。

紅細胞通過受損的血管壁進入心肌組織，嚴重 心 肌出血引起的壓力增加可能導致微血管受壓和阻塞，以致更大面積的心肌缺血和梗死?；颊叱霈F(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定與心肌出血相關，心肌收縮和舒張功能出現(xiàn)進一步下降，而此時如心包積液少，心包 穿刺 引流往往不能改善病情。

歐洲 心 臟病學會指南推薦將直接PCI作為癥狀發(fā)作12小時內(nèi)的首選再灌注策略。根據(jù)本例病例，發(fā)病超過6小時的晚期再灌注是導致嚴重心肌出血的因素之一，或許更早地進行PCI可以降低心肌出血的幾率。

當然對于心肌出血，我曾經(jīng)看過另一個病例報道，冠脈搭橋術后患者進行橋血管吻合口支架植入術，術后出現(xiàn)血管破裂，破口朝向心肌，后患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，查心臟彩超未見明顯心包積液，但心肌逐漸肥厚，后來患者也死亡了，考慮也是心肌出血。

對于經(jīng)歷過冠脈搭橋的患者，往往存在嚴重的心包黏連，此時如出現(xiàn)冠脈破裂，血液不會進入心包腔，反而會擠入心肌層，出現(xiàn)心肌出血甚至心肌夾層，患者往往會九死一生。

因此，從事介入工作的心內(nèi)科醫(yī)生，需要多看書，多學習，盡可能多的了解介入相關的并發(fā)癥，讓自己少掉入坑中。

參考文獻：

[1]Oka S, Nakamura J, Kai T, et al. An autopsy case report of extensive intramyocardial hemorrhage complicated with acute myocardial infarction. J Cardiol Cases. 2020, 22(3):121-124.

[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018, 39(2):119-177.

責任編輯：葉子

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