2025年8月29日，正在西班牙馬德里召開的2025ESC大會(huì)上,公布了基于2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC)及歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(EAS)血脂異常管理指南的2025重點(diǎn)更新，本文就該指南的主要內(nèi)容做簡(jiǎn)要介紹。

一、文件背景與更新目的

本文件是ESC與EAS對(duì)2019年版血脂異常管理指南的重點(diǎn)更新（Focused Update），主要是基于2019指南發(fā)表后至2025年3月期間發(fā)布的最新臨床試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果，對(duì)部分推薦進(jìn)行了修訂或新增。

二、主要更新內(nèi)容概覽

1.心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的更新

• 推薦SCORE2評(píng)分（<70歲）和 SCORE2-OP（≥70歲） 替代原有的SCORE評(píng)分，用于評(píng)估40–89歲無(wú)已知心血管疾病人群的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)。SCORE2和SCORE2-OP同時(shí)考慮了致死性和非致死性的心血管疾?。–VD），更好地反應(yīng)了全部動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）負(fù)荷。低危、中危、高危和極高危人群的閾值分別為10年致死或非致死性CVD風(fēng)險(xiǎn)<2%、≥2%-10%、≥10%-20%和≥20%。

• 在中?；蜓皆谥委煕Q策閾值附近的人群中需充分考慮風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子（包括人口學(xué)特征、臨床情況和生化指標(biāo)，如hsCRP和LP(a)），尤其是亞臨床冠脈粥樣硬化或冠脈鈣化評(píng)分(CAC)的重要性(IIaB)，以更準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

• 嚴(yán)重CAC評(píng)分升高（>300）和ASCVD患者具有類似甚至更高風(fēng)險(xiǎn)，也屬極高危人群。

• 與2019指南相比，各危險(xiǎn)分層的靶目標(biāo)值不變。

2. 新增降脂藥物推薦

• Bempedoic acid（貝派地酸）：口服小分子藥物，通過(guò)抑制ATP檸檬酸裂解酶（HMGCoA還原酶的上游）而抑制肝臟膽固醇合成，上調(diào)肝細(xì)胞表面的LDL-受體來(lái)降低血液中的LDL-C水平。貝派地酸是一種前體藥物，它需要在肝臟中被超長(zhǎng)鏈?；o酶A合成酶1（ASCVL1）激活后才能發(fā)揮作用，這種酶不在骨骼肌中表達(dá)，因此貝派地酸避免了常見的他汀類藥物相關(guān)的肌肉副作用，也不影響正常血糖或糖尿病前期患者的糖化血紅蛋白水平。根據(jù)其藥理學(xué)特點(diǎn)及CLEAR Outcome研究結(jié)果，建議用于他汀不耐受，尤其是他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)的患者（IB）。每日180mg，LDL-C降幅平均23%。貝派地酸可能引起血尿酸升高、增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，輕微增加膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，肝功能異常者需謹(jǐn)慎使用。

• Evinacumab：用于降低純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）的LDL-C。LDLR功能缺失的HoFH病人中，依賴肝細(xì)胞表面LDL-R發(fā)揮作用的傳統(tǒng)降脂藥（如他汀、PCSK9抑制劑）無(wú)效。Evinacumab是一種全人源單克隆抗體，其作用機(jī)制主要是靶向抑制血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3），恢復(fù)脂蛋白脂酶（LPL）和內(nèi)皮脂酶（EL）的活性，從而加速甘油三酯水解和脂蛋白清除，Evinacumab降低LDL-C的機(jī)制不依賴LDL受體（LDLR），它通過(guò)促進(jìn)極低密度脂蛋白（VLDL）的加工和清除，減少LDL前體生成，降低富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）水平，間接減少LDL合成。這一特性使其對(duì)HoFH患者有效。根據(jù)ELIPSE HoFH研究，推薦用于5歲以上純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）患者，可以使LDL-C降低近50%（IIa B）。

• 建議使用有心血管獲益的非他汀藥物，不能耐受他汀藥物的病人治療選擇是比較困難的。EWTOPIA 75研究顯示，75歲以上無(wú)明確冠心病人群中，單用依折麥布可以降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)?？傮w上，工作組建議在最大耐受劑量他汀基礎(chǔ)上，LDL-C沒有達(dá)標(biāo)的病人中，使用有心血管獲益的非他汀類藥物，包括依折麥布、PCSK9單抗或貝派地酸，單獨(dú)或聯(lián)合使用，根據(jù)需要額外降脂的幅度、病人意愿、藥物可及性和費(fèi)用來(lái)選擇藥物（IA）。文件總結(jié)了目前臨床可用的單藥和聯(lián)合治療降低LDL-C的幅度。

3. 急性冠脈綜合征（ACS）患者的早期強(qiáng)化降脂

• 與2019指南逐級(jí)升級(jí)降脂治療不同，根據(jù)臨床研究(SWEDEHEART等)和斑塊研究(如HUYGENS和PACMAN-AMI等)的結(jié)果，提倡“更快、更低、更好”的治療理念。

• 推薦對(duì)于以往已經(jīng)接受任一降脂治療的ACS患者，在住院期間即開始強(qiáng)化降脂治療（IC）。

• 對(duì)于未接受降脂治療或者預(yù)估他汀單藥不能達(dá)標(biāo)者，在住院期間即可考慮高強(qiáng)度他汀加依折麥布的聯(lián)合治療（IIa B）。

• 正在進(jìn)行中的幾項(xiàng)研究，包括EVOLVE-MI、 AMUNDSEN-真實(shí)世界和EUDRACT研究評(píng)價(jià)ACS發(fā)病期間使用依洛尤單抗的獲益，研究結(jié)果預(yù)期2026-2027公布。

4. 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)脂蛋白(a) 的重要性

• Lp(a)升高與ASCVD和主動(dòng)脈瓣狹窄（AVS）風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Lp(a) ≥ 50 mg/dL（≥105 nmol/L）被視為心血管風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素（IIa B）。

• 建議每位成年人至少檢測(cè)一次Lp(a)，尤其在家族性高膽固醇血癥、早發(fā)心血管病或家族史、中?；蛘週DL-C水平在治療決策閾值點(diǎn)附近可能改變危險(xiǎn)分層的患者中。

• 在目前沒有特異性治療的情況下，危險(xiǎn)因素控制和強(qiáng)化降低LDL-C是合理的。

• 目前針對(duì)Lp(a)的治療可以使其降低80%-98%，是否能降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和AVS進(jìn)展仍然不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。

5. 高甘油三酯血癥的治療更新

• 根據(jù)REDUCE-IT和STENGTH研究結(jié)果，在他汀基礎(chǔ)上，對(duì)于n-3多不飽和脂肪酸（PUFAs），該更新文件明確只推薦高劑量高純度二十碳五烯乙酯（Icosapent ethy，2×2g/天）用于高?；驑O高危且甘油三酯升高（135–499 mg/dL或1.52-5.63mmol/L）的患者，以進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（IIa B）。

• 根據(jù)APPROACH研究，推薦Volanesorsen（300mg/周） 用于家族性乳糜微粒血癥綜合征（FCS）患者（甘油三酯>750mg/dL或>8.5mmol/L），以降低TG水平及胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。（IIa B）。

6. HIV感染者的一級(jí)預(yù)防

• 2019年指南建議HIV伴高脂血癥患者作為高危人群確定治療靶目標(biāo)，可考慮接受降脂治療（主要是他汀藥物）（IIa C）。而該更新文件根據(jù)REPRIEVE研究，推薦≥40歲HIV感染者使用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，無(wú)論其基線LDL-C水平或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果（IB），并根據(jù)藥物間相互作用選擇他汀。

7.癌癥患者化療相關(guān)心功能保護(hù)

• 根據(jù)STOP-CA等研究，推薦對(duì)于接受蒽環(huán)類藥物化療且心血管毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)考慮使用他汀以降低心功能不全風(fēng)險(xiǎn)（IIa B）。

8. 不推薦膳食補(bǔ)充劑

• 根據(jù)2019年之后發(fā)布的研究結(jié)果(OMEMI,SPORT研究等），不推薦使用無(wú)明確降脂或心血管獲益證據(jù)的膳食補(bǔ)充劑（如紅曲米、魚油、植物固醇等）（III B）。

錢菊英教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

• 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)，心內(nèi)科副主任，二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

• 首屆“國(guó)家杰出醫(yī)師”

• 國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心執(zhí)行主任；上海放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心負(fù)責(zé)人

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

• 中國(guó)醫(yī)促會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員；中國(guó)醫(yī)促會(huì)心血管健康醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員

• 中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟與血管專委會(huì)副主任委員

• 上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)名譽(yù)主任委員

• 上海醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)；上海醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

• 歐洲心臟病學(xué)會(huì)Fellow（FESC）；美國(guó)心臟病學(xué)院Fellow（FACC）

• 亞太介入心臟病學(xué)會(huì)Fellow(FAPSIC)

• 入選上海東方英才計(jì)劃領(lǐng)軍項(xiàng)目；上海市科委優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人，上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，上海市衛(wèi)健委優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。

• 曾獲得上海市新長(zhǎng)征突擊手、上海市三八紅旗手、上海市青年科技英才、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)銀蛇獎(jiǎng)、上海市衛(wèi)生局先進(jìn)工作者、上海市“十佳醫(yī)生”、上海市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)?、中?guó)“最美女醫(yī)師”、上海醫(yī)務(wù)工匠、上海工匠、上海市巾幗創(chuàng)新領(lǐng)軍人物，全國(guó)巾幗建功標(biāo)兵等稱號(hào)

• 《上海醫(yī)學(xué)》雜志副主編；《中華心血管病雜志》（網(wǎng)絡(luò)版）副主編

• 上海市政協(xié)常委，九三學(xué)社中央委員

王箴教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

• 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，心內(nèi)科，副主任醫(yī)師，血脂與代謝亞?？曝?fù)責(zé)人

• 2002年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲碩士學(xué)位；2009年獲得德國(guó)DUISBURG-ESSEN大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

• 擅長(zhǎng)治療領(lǐng)域：血脂異常、冠心病、高血壓等心臟疾病的藥物治療。參與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)和國(guó)際大型臨床研究。以第一作者在國(guó)內(nèi)外SCI期刊和核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇，并參與多本專業(yè)論著、譯本和教材的編寫，同時(shí)也參與了多本科普讀物的編寫。

全面工作

傳播矩陣

FOLLOW US

• 蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院

• 電話：0512-68295918

• 郵箱：info@ccahouse.org

• 網(wǎng)址：https://www.ccahouse.org

• 地址：蘇州工業(yè)園區(qū)水坊路36號(hào)姑蘇會(huì)平江館心臟之家