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直擊甲亢手術(shù)時(shí)機(jī)爭(zhēng)議，權(quán)威專(zhuān)家解讀風(fēng)險(xiǎn)、困境與對(duì)策。

撰文：大林

點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家：李嘉姝教授

引言

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的手術(shù)治療，傳統(tǒng)觀點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)，為策萬(wàn)全，需在甲狀腺功能（甲功）恢復(fù)正常后方可進(jìn)行。然而，近期一項(xiàng)發(fā)表于

Thyroid

近日，《中華內(nèi)分泌代謝雜志》發(fā)表了由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李嘉姝教授和單忠艷教授撰寫(xiě)的述評(píng)文章——《甲狀腺功能亢進(jìn)未經(jīng)控制而進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的可行性——內(nèi)分泌醫(yī)生的觀點(diǎn)》[2]，從內(nèi)分泌醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)視角，審慎地回應(yīng)了這一熱點(diǎn)爭(zhēng)議。本文解讀該篇述評(píng)的核心觀點(diǎn)，并邀請(qǐng)?jiān)撐淖髡?b>中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李嘉姝教授就臨床醫(yī)生最關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行深入點(diǎn)評(píng)。

理性之聲：深度解讀《內(nèi)分泌醫(yī)生觀點(diǎn)》核心論據(jù)

李嘉姝教授團(tuán)隊(duì)的這篇述評(píng)，立足于臨床實(shí)踐的復(fù)雜性和患者安全的根本原則，對(duì)“甲亢未控制即可手術(shù)”的觀點(diǎn)進(jìn)行了全面、客觀的分析。其核心要點(diǎn)可總結(jié)為以下四點(diǎn)：

1.審慎看待新證，辨析核心概念：本文首先指出，提出新觀點(diǎn)的研究為回顧性研究，證據(jù)等級(jí)有限，其結(jié)論不應(yīng)被草率地推廣為臨床常規(guī)。更重要的是，該研究中的“未控制組”并非“未治療”，組內(nèi)多數(shù)患者術(shù)前接受了抗甲狀腺藥物（ATDs）、β-受體阻滯劑等多種干預(yù)，且近半數(shù)僅為亞臨床甲亢。因此，必須嚴(yán)格區(qū)分“術(shù)前未控制”與“術(shù)前未治療”這兩個(gè)概念，避免對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生誤讀。

2.重申指南價(jià)值，堅(jiān)守安全底線(xiàn)：述評(píng)強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)行的國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南建議“擇期手術(shù)應(yīng)在甲功正常后實(shí)施”，其核心目的是最大程度降低甲狀腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這一基于大量臨床實(shí)踐和證據(jù)的原則，目前仍然是保障患者安全、需要被嚴(yán)格遵守的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.聚焦臨床困境，提供解決方案：文章并未回避臨床上確實(shí)存在的難題，如部分患者因ATDs不耐受、過(guò)敏或亟需手術(shù)等原因，難以在術(shù)前將甲功完全控制在理想范圍。針對(duì)這些特殊情況，文章系統(tǒng)性地介紹了多種行之有效的“快速準(zhǔn)備方案”，如碘劑聯(lián)合ATDs，治療性血漿置換，以及碘劑、β-受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素的短期聯(lián)合應(yīng)用等，為臨床醫(yī)生提供了具有可操作性的備選策略。

4.強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作與分級(jí)診療：述評(píng)最后指出，對(duì)甲亢未完全控制的患者實(shí)施手術(shù)，對(duì)醫(yī)院的綜合救治能力和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)提出了極高要求。這需要內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切協(xié)作和精細(xì)化圍手術(shù)期管理。文章特別提醒，在醫(yī)療資源相對(duì)有限的基層醫(yī)院，不應(yīng)輕易嘗試此類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，強(qiáng)調(diào)了合理評(píng)估與及時(shí)轉(zhuǎn)診的重要性。

權(quán)威解答：李嘉姝教授直面“臨床核心三問(wèn)“

我們榮幸地邀請(qǐng)到本篇述評(píng)的作者——中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李嘉姝教授結(jié)合這篇述評(píng)，就臨床醫(yī)生最關(guān)心的幾個(gè)核心問(wèn)題分享她的見(jiàn)解與思考。

澄清核心爭(zhēng)議：如何看待“甲亢未控制即可手術(shù)”這一新觀點(diǎn)？

醫(yī)學(xué)界

李教授您好，您在《中華內(nèi)分泌代謝雜志》發(fā)表的述評(píng)，精準(zhǔn)回應(yīng)了近期關(guān)于甲亢手術(shù)時(shí)機(jī)的一項(xiàng)新研究。您能否首先幫我們澄清一個(gè)關(guān)鍵概念，即該研究中提到的“術(shù)前未控制”與我們通常理解的“未治療”有何本質(zhì)區(qū)別？這對(duì)于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確把握手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、避免誤讀指南有何重要警示意義？

李嘉姝教授：

這個(gè)問(wèn)題非常重要，我們要知道這個(gè)研究中的“術(shù)前未控制”與臨床通常理解的“未治療”存在本質(zhì)上的區(qū)別，核心在于是否接受了系統(tǒng)性的“預(yù)處理”。閱讀全文可以看出，絕大多數(shù)患者接受了多藥聯(lián)合方案：ATDs（89.4%）、β受體阻滯劑（61.0%）、糖皮質(zhì)激素（31.2%）、盧戈氏碘液（7.8%）?！拔纯刂啤被颊叩腇T4水平中位數(shù)是3.1ng/dL，正常參考范圍是0.58-1.64ng/dL，中位數(shù)水平并沒(méi)有大于正常參考范圍上限2倍，也提示我們，可能很多“未控制”患者的FT4水平僅是輕度升高。簡(jiǎn)而言之，該研究的“未控制”組實(shí)質(zhì)上是“已充分治療但未達(dá)生化正常”的患者，而非“置之不理”的患者。這是理解該研究結(jié)論適用性的絕對(duì)前提。

必須堅(jiān)決杜絕將這一結(jié)論錯(cuò)誤外推至真正的“未治療”患者身上，后者仍是擇期手術(shù)的絕對(duì)禁忌。

聚焦臨床困境：當(dāng)指南無(wú)法覆蓋所有情況時(shí)，醫(yī)生該如何決策？

醫(yī)學(xué)界

在實(shí)際工作中，醫(yī)生常遇到一些“棘手”的患者，比如對(duì)ATDs嚴(yán)重不耐受，或因備孕等原因有強(qiáng)烈手術(shù)意愿的患者。面對(duì)這類(lèi)患者，您認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)如何平衡“遵循指南”與“個(gè)體化治療”？在您看來(lái)，啟動(dòng)快速準(zhǔn)備方案、甚至在甲功未完全達(dá)標(biāo)時(shí)手術(shù)的“底線(xiàn)”是什么？

李嘉姝教授：

這是一個(gè)非常精彩且切中要害的臨床難題。指南是基于大規(guī)模證據(jù)、為一般人群提供最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的框架，其核心目標(biāo)是保障患者安全、規(guī)避最大風(fēng)險(xiǎn)。而個(gè)體化治療是在深刻理解指南精神的基礎(chǔ)上，針對(duì)特殊個(gè)體的特殊情況，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估和方案再優(yōu)化。平衡二者并非取舍，而是在指南原則下進(jìn)行靈活應(yīng)用。我認(rèn)為預(yù)防甲狀腺危象和心血管并發(fā)癥，是我們必須堅(jiān)守的安全底線(xiàn)和最終目標(biāo)。對(duì)于有甲亢危象前期表現(xiàn)，如高熱、心動(dòng)過(guò)速、房顫、心力衰竭、有譫妄、昏睡甚至昏迷的患者，絕對(duì)不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

指南建議“術(shù)前應(yīng)使甲狀腺功能恢復(fù)正?！?，其核心精神是“最大程度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”，啟動(dòng)快速準(zhǔn)備方案“底線(xiàn)”包括生命體征穩(wěn)定，尤其是心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)必須得到有效控制。Fazendin的研究并未顛覆這一原則，而是證明了在通過(guò)藥物已將風(fēng)險(xiǎn)有效控制后，即使生化指標(biāo)未完全正常，手術(shù)也可以是安全的。所以對(duì)于緊急狀況下實(shí)施的甲狀腺手術(shù)，也應(yīng)接受最大化內(nèi)科準(zhǔn)備。再者，F(xiàn)azendin研究的成功高度依賴(lài)于高水平學(xué)術(shù)醫(yī)療中心的綜合實(shí)力，如果不具備這樣的條件，那么嚴(yán)格遵守指南，待患者甲功正常后再行手術(shù)，仍是最安全的選擇。

給出實(shí)戰(zhàn)建議：如何為高?；颊叩氖中g(shù)保駕護(hù)航？

醫(yī)學(xué)界

對(duì)于那些確實(shí)需要“冒險(xiǎn)”手術(shù)的患者，充分的準(zhǔn)備和多學(xué)科協(xié)作至關(guān)重要。您能否給我們一線(xiàn)的臨床醫(yī)生，特別是基層醫(yī)生，提供一些最關(guān)鍵的實(shí)戰(zhàn)建議？例如，在決定為一位甲亢未完全控制的患者手術(shù)前，必須完成哪幾項(xiàng)核心評(píng)估？在轉(zhuǎn)診或進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診（MDT）時(shí)，最需要溝通清楚的信息是什么？

李嘉姝教授：

能否為一位甲亢未完全控制的患者進(jìn)行手術(shù)，這個(gè)決策不應(yīng)由內(nèi)分泌科或外科醫(yī)生單獨(dú)做出。必須由內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、麻醉科甚至ICU醫(yī)生共同參與評(píng)估，也必須與患者及其家屬進(jìn)行充分、深入的溝通。確?；颊咴诔浞种榈那疤嵯?，參與并理解最終的治療選擇。

我認(rèn)為比較重要的信息，第一是心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性的評(píng)估，包括心率、是否存在心律失常、有無(wú)心功能不全體征、血壓等。第二是患者是否存在甲亢危象前期表現(xiàn)，包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、體溫、心率等。第三是目前用藥方案、劑量、療程。第四是團(tuán)隊(duì)的自我評(píng)估，是否能夠?qū)颊哌M(jìn)行精細(xì)的圍手術(shù)期管理，有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科團(tuán)隊(duì)、麻醉能力、術(shù)后監(jiān)護(hù)能力。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

李嘉姝教授

• 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副教授、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師

• 內(nèi)分泌與代謝病學(xué)博士后

• 遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)第十屆委員會(huì)秘書(shū)

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)第六屆委員會(huì)甲狀腺學(xué)組成員兼秘書(shū)

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金1項(xiàng)，省級(jí)課題1項(xiàng)，參與國(guó)家及省部級(jí)課題2項(xiàng)

• 國(guó)際及國(guó)內(nèi)核心雜志發(fā)表文章7篇

參考文獻(xiàn)：

[1]FAZENDIN J, ZMIJEWSKI P, ALLAHWASAYA A, et al. Surgical Treatment of Hyperthyroidism Can Be Performed Safely Before a Euthyroid State is Achieved [J]. Thyroid, 2023, 33(6): 691-6.

[2]李嘉姝, 單忠艷. 甲狀腺功能亢進(jìn)未經(jīng)控制而進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的可行性——內(nèi)分泌醫(yī)生的觀點(diǎn) [J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2025, 41(3): 198-200.

責(zé)任編輯丨小林

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