33、太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。

葛根四兩　麻黃(去節(jié))三兩　甘草(炙)二兩　芍藥二兩　桂枝(去皮)二兩　生姜(切)二兩　半夏(洗)半升 大棗(擘)十二枚 上八味。以水一斗，先煮麻黃葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。

接著上一條來講（）主證還是葛根湯證，兼證不是下利，而是嘔。

所以這一條其核心還是 “太陽陽明合病” 的特殊證型處理。首先需明確 “合病” 的定義 —— 兩經(jīng)或多經(jīng)證候同時出現(xiàn)，無先后次第之分，區(qū)別于 “并病”（一經(jīng)證候未罷，另一經(jīng)證候又起）。 此處 “太陽病” 的核心表現(xiàn)為風(fēng)寒束表，需具備惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、無汗、脈浮緊等麻黃湯證的基礎(chǔ)證候；“陽明病” 則非典型的里實熱證（如承氣湯證的潮熱、便秘），而是陽明胃腑受邪，胃氣上逆的表現(xiàn)，原文中 “不下利，但嘔” 是關(guān)鍵鑒別點 —— 若合病見下利，為葛根湯主之（葛根能升提止瀉），若不下利反嘔，則為胃氣上逆，需加半夏降逆止嘔。

其核心病機(jī)是“風(fēng)寒束表，胃氣上逆”。風(fēng)寒束表是根本，外感風(fēng)寒之邪侵襲太陽肌表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，故見惡寒、發(fā)熱、無汗、身痛；表邪未解，氣機(jī)不暢，影響臟腑功能。 胃氣上逆是兼證：太陽表邪可通過 “循經(jīng)傳” 或 “表里傳” 影響陽明（太陽與陽明為表里，太陽主表，陽明主里），或患者本身胃氣偏虛，表邪直犯胃腑，導(dǎo)致胃氣失于和降，逆而上行，故見嘔吐；因邪氣未深入陽明腸道，故無下利，僅表現(xiàn)為胃腑的上逆證候。

葛根湯打底，解太陽之表。葛根湯是太陽傷寒表實證的變方，核心功效為 “發(fā)汗解肌、升陽生津”。其中葛根既能發(fā)汗解表（其性輕清升散，能透達(dá)肌表），又能升提氣機(jī)（針對陽明病的氣機(jī)下陷傾向，如下利），還能生津止渴（緩解表邪未解導(dǎo)致的津液不布）；麻黃、桂枝配伍，增強(qiáng)發(fā)汗解表之力，驅(qū)散風(fēng)寒；芍藥斂陰和營，防止麻黃、桂枝發(fā)汗太過傷陰；生姜、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)、益氣和中，為解表提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

加半夏，和陽明之胃。半夏性辛溫，歸脾胃經(jīng)，是 “降逆止嘔第一藥”，針對胃氣上逆的嘔吐，能燥濕化痰、和胃降逆，既緩解嘔逆癥狀，又防止胃腑之邪進(jìn)一步內(nèi)陷；生姜與半夏配伍（即 “小半夏湯” 核心），增強(qiáng)溫中止嘔之力，針對胃寒（風(fēng)寒犯胃導(dǎo)致的胃寒）引起的嘔吐效果更佳。

觀此方，適合中虛表氣不暢的格局。葛根湯就是針對這個大格局的。加入半夏，只是起到輔助作用。

對這個條文里的“嘔”，可以探究一下。

本條 “嘔” 的核心誘因是外感風(fēng)寒之邪，但與單純太陽?。ㄈ绻鹬C、麻黃湯證）的 “嘔” 不同，其關(guān)鍵在于邪氣同時侵襲太陽、陽明二經(jīng)，形成 “合病” 狀態(tài) —— 太陽主表，風(fēng)寒外束時，肌表郁閉，衛(wèi)氣不得宣散，這是 “合病” 的 “表證基礎(chǔ)”； 陽明主里，主 “受納腐熟水谷”，其經(jīng)脈與胃相連（陽明經(jīng)屬胃絡(luò)脾），當(dāng)風(fēng)寒邪氣未完全在表停留，反而循經(jīng)內(nèi)犯陽明，影響胃的 “和降功能”，就會引發(fā) “嘔”。

需注意此處陽明病并非 “里實熱證”（如承氣湯證的潮熱、譫語），而是陽明經(jīng)氣被邪擾的 “初犯階段”，邪氣未深入陽明腑，僅影響胃的氣機(jī)運轉(zhuǎn)，屬于 “陽明經(jīng)證” 的輕淺狀態(tài)，故無 “下利”（若邪氣深入陽明腑，或影響脾的運化，才會出現(xiàn)下利），僅以 “嘔” 為主要里證表現(xiàn)。

胃以 “和降為順”，若氣機(jī)逆亂（升多降少），胃中水谷、痰飲、邪氣等隨逆氣上沖，就會引發(fā) “嘔”。本條中，風(fēng)寒邪氣內(nèi)犯陽明，直接干擾胃的和降功能，導(dǎo)致胃氣得降，反而上逆，這是 “嘔” 的直接病機(jī)；太陽經(jīng)與胃之間存在 “經(jīng)絡(luò)聯(lián)系”（太陽經(jīng)的支脈 “下膈，抵胃”），當(dāng)太陽表邪郁閉時，經(jīng)氣運行不暢，會間接影響胃的氣機(jī)升降 —— 相當(dāng)于 “表邪通過經(jīng)絡(luò)通道，向胃腑傳遞郁滯狀態(tài)”，使胃的逆氣更難緩解，形成 “表郁→胃逆→嘔” 的惡性循環(huán)。用半夏對峙“嘔”之標(biāo)，葛根湯解決嘔的根本。

半夏味辛、性溫，歸肺、胃、脾經(jīng)，其核心功效是 “燥濕化痰、降逆止嘔”，在此處的作用精準(zhǔn)針對 “胃逆”。 半夏能 “降胃逆”—— 直接平抑胃中上沖的氣機(jī)，打破 “胃逆→嘔” 的循環(huán)，這是 “止嘔” 的直接手段； 半夏能 “化痰濕”—— 胃逆時，水液代謝易受影響，可能滋生 “胃中痰飲”（嘔出清水的本質(zhì)），半夏可燥濕化痰，清除胃中病理產(chǎn)物，避免痰飲進(jìn)一步加重胃逆； 與生姜配伍（方中原有生姜）—— 生姜 “溫中散寒、和胃止嘔”，與半夏合用（即 “小半夏湯” 的核心配伍），增強(qiáng) “降逆止嘔” 之力，同時生姜可制約半夏的 “毒性”。

關(guān)于“半夏(洗)半升”。這里的 “洗”，核心目的是去除生半夏表面的泥沙、須根及黏液（降低表面刺激性） ，屬于 “潔凈處理”，而非 “炮制減毒”（炮制需通過加熱、輔料制等改變藥性或降低毒性，“洗” 無此作用）。生半夏含有半夏蛋白、生物堿等成分，直接口服（尤其是未經(jīng)清洗或大量使用時）可能刺激口腔、咽喉及胃腸道黏膜，引發(fā)麻木、嘔吐、腹瀉等不適，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。這也是后世發(fā)展出 “姜制半夏”（生姜可制約半夏毒性）的核心原因。方中半夏 “半升”（漢代半升約合現(xiàn)代 50-60g，但仲景用藥多為 “煮散”，且 “溫服一升” 為分次服用，單次實際攝入量可控），且需 “先煮麻黃、葛根，后內(nèi)諸藥同煮”—— 長時間煎煮可進(jìn)一步破壞生半夏的毒性成分，降低刺激性。

方劑

核心病機(jī)

關(guān)鍵證候

核心藥物差異

葛根湯

風(fēng)寒束表，氣機(jī)下陷

無汗、惡寒、下利、項強(qiáng)

麻黃、桂枝均有

葛根加半夏湯

風(fēng)寒束表，胃氣上逆

無汗、惡寒、嘔吐、無下利

麻黃、桂枝均有，加半夏

桂枝加葛根湯

風(fēng)寒襲表，營衛(wèi)不和

汗出、惡風(fēng)、項強(qiáng)

無麻黃，有桂枝

葛根黃芩黃連湯

表證未解，里熱熾盛

身熱、汗出、下利臭穢

無麻黃、桂枝，加黃芩、黃連

葛根加半夏湯是葛根湯體系中針對 “表實兼胃逆” 的精準(zhǔn)方劑，其核心在于 “雙解”—— 既解太陽風(fēng)寒之表，又和陽明胃氣之逆；而葛根湯體系的化裁，始終圍繞 “表證的虛實（有無汗）” 和 “里證的趨向（下陷利或上逆嘔、里熱）” 展開，體現(xiàn)了《傷寒論》“辨證論治、隨證加減” 的思想。

參考書籍