近日，重慶市涪陵區(qū)政府網(wǎng)站公布《涪陵崇義涪陵區(qū)金致尚品建材經(jīng)營部“3·11”一般高處墜落事故調查報告》。

報告顯示：2025年3月11日16時30分許，涪陵區(qū)金致尚品建材經(jīng)營部（個體工商戶）在涪陵綠地瀾嶼小區(qū)8棟1單元6-2房安裝玻璃雨棚時，發(fā)生一起高處墜落事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失150萬元。

經(jīng)調查認定，涪陵崇義涪陵區(qū)金致尚品建材經(jīng)營部“3·11”一般高處墜落事故是一起房屋業(yè)主在違法建筑物上違規(guī)搭建玻璃雨棚，作業(yè)現(xiàn)場無安全管理人員監(jiān)管，作業(yè)現(xiàn)場安全保障措施不到位，涉事工人違章作業(yè)，監(jiān)管部門針對違建行為督促整改不力的生產(chǎn)安全責任事故?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下。

涪陵崇義涪陵區(qū)金致尚品建材經(jīng)營部“3·11”一般高處墜落事故調查報告（全文）

一、事故基本情況

（一）事故相關單位概況

名稱：涪陵區(qū)金致尚品建材經(jīng)營部（個體工商戶），經(jīng)營者：王**；類型：個體工商戶；組成形式：個人經(jīng)營；統(tǒng)一社會信用代碼：92500102MAC2Y5EH8W；住所：重慶市涪陵區(qū)崇義街道濱江大道**********；注冊日期：2022年10月25日；經(jīng)營范圍：建筑裝飾材料銷售，門窗銷售。

（二）事故相關人員概況

1．彭**，男，55歲，身份證號碼：512301************，身份證地址：重慶市涪陵區(qū)********。系本次事故的作業(yè)工人，在事故中死亡。

2．冉**，男，51歲，身份證號碼：512301************，身份證地址：重慶市涪陵區(qū)********。系本次事故的作業(yè)工人，在事故中死亡。

3．楊**，女，55歲，身份證號碼：512301************，身份證地址：重慶市涪陵區(qū)********。系本次事故的作業(yè)工人，冉**之妻。

4．王**，男，38歲，身份證號碼：500230************，身份證地址：重慶市豐都縣********。系涪陵區(qū)金致尚品建材經(jīng)營部（個體工商戶）負責人。

5．李**，男，34歲，身份證號碼：500382************，身份證地址：重慶市合川區(qū)********。系本次涉事玻璃雨棚安裝作業(yè)的施工負責人。

6．張*，女，39歲，身份證號碼：500102************，身份證地址：重慶市涪陵區(qū)********。系本次涉事房屋（涪陵綠地瀾嶼小區(qū)8棟1單元6-2房）業(yè)主。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

涪陵區(qū)金致尚品建材經(jīng)營部（個體工商戶，以下簡稱金致尚品經(jīng)營部），系一門窗建材經(jīng)營部，“金致尚品”為該經(jīng)營部代理品牌，金致尚品經(jīng)營部所有門窗裝飾類建材均由金致尚品品牌提供，其管理與經(jīng)營運行均由王**負責。金致尚品經(jīng)營部未制定安全生產(chǎn)管理制度與裝飾作業(yè)操作規(guī)程，僅有品牌方制定提供的安裝系統(tǒng)服務標準；無固定裝飾安裝工人，裝飾施工作業(yè)均以找小工、臨聘工人的方式進行，未記錄對作業(yè)工人的安全交底以及教育培訓情況。金致尚品經(jīng)營部與李**就系統(tǒng)陽光房玻璃雨棚的設計、安裝施工方面，未簽訂合作協(xié)議、合同，未明確雙方安全管理職責。

（四）涉事安裝工程承接情況及違建情況

1．安裝工程承接情況。2024年6月4日，涪陵綠地瀾嶼小區(qū)8棟1單元6-2房業(yè)主張*前往金致尚品經(jīng)營部購買家裝門窗用于房屋裝飾裝修，同時選中店內系統(tǒng)陽光房裝飾（陽臺頂部搭建玻璃雨棚的裝飾），當日與金致尚品經(jīng)營部簽訂了《金致尚品門窗產(chǎn)品（訂購）合同書》，購買了門窗以及系統(tǒng)陽光房的裝飾裝修建筑材料，共計10萬元，業(yè)主張*支付定金5000元。系統(tǒng)陽光房裝飾系金致尚品經(jīng)營部代李**銷售的產(chǎn)品，系統(tǒng)陽光房的尺寸測量、圖紙設計、建材供應、安裝施工均交由李**負責，金致尚品經(jīng)營部從中賺取差價，合同簽訂完畢后，金致尚品經(jīng)營部負責人王**聯(lián)系李**，由李**負責找人設計、安裝涪陵綠地瀾嶼小區(qū)8棟1單元6-2房的系統(tǒng)陽光房裝飾。2024年7月，李**聯(lián)系工人彭**、冉**、楊**進場安裝系統(tǒng)陽光房玻璃雨棚。

2．涪陵綠地瀾嶼小區(qū)8棟1單元6-2房違建情況（圖1）。該房系業(yè)主張*于2023年底購買的二手清水房，于2024年1月取得不動產(chǎn)權證書，房屋為頂樓躍層結構，房屋建筑面積99.2m2，套內面積86.12m2。2024年4月，業(yè)主張*打開了其房屋2層頂躍的坡屋面空間，封閉了單元樓頂?shù)牟糠致短炫_區(qū)域，將原本房屋2層坡屋面結構改建成平面層結構，形成了違法建筑，同時在改建后的平面層搭建了一外部陽臺，在平面層頂部用欄桿圍成了露天臺。該違建情況綠地瀾嶼小區(qū)物業(yè)公司于2024年4月23日上報區(qū)城市管理局，4月25日區(qū)城市管理局執(zhí)法人員來到現(xiàn)場處置，下達了《責令停止違法建設決定書》，責令業(yè)主張*停止施工并恢復原貌，后續(xù)區(qū)城市管理局采取了凍結房產(chǎn)、停水電氣等強制措施，但業(yè)主張*并未配合工作開展，且完成了違法建筑的施工。

圖1 房屋違建具體情況

（五）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年3月11日8時許，工人彭**、冉**、楊**到涪陵綠地瀾嶼小區(qū)8棟1單元6-2房，上到業(yè)主違規(guī)搭建的平面層建筑物頂部安裝系統(tǒng)陽光房玻璃雨棚。

16時許，玻璃雨棚搭建安裝完畢，彭**、冉**隨后踩在已經(jīng)搭建好的玻璃雨棚上，開始玻璃打膠作業(yè)，楊**站在平面層的露天臺負責為兩人遞送工具，清理雜物。

16時30分許，彭**、冉**打膠作業(yè)過程中，玻璃雨棚支架承受不起彭**、冉**重量突然斷裂，雨棚垮塌，2人隨之墜落，墜落過程中連續(xù)碰撞樓層物體后墜至8棟1單元1樓住戶花園地面。

（六）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于涪陵區(qū)崇義街道綠地瀾嶼小區(qū)8棟1單元6-2房，該房為2層頂躍結構，業(yè)主將原本房屋2層坡屋面結構改建成平面層結構，在改建后的平面層形成了一外部陽臺，平面層頂部距離地面約20.3m。（圖2）

圖2 事故現(xiàn)場

8棟1單元坡屋面已被改建成平面層，在平面層頂部圍有欄桿形成露天臺，露天臺區(qū)域放置有業(yè)主張*提供的安全帶、安全繩，但作業(yè)時工人未使用。（圖3）

圖3 未使用的安全帶、安全繩

6-2房內，2層陽臺處安裝玻璃雨棚所搭建的支架已斷裂，部分雙層玻璃已破裂，散落在2層陽臺處。2層陽臺高約2.9m，長約3.5m，寬約1.5m。（圖4、圖5）

圖4 事故發(fā)生陽臺情況

圖5 玻璃雨棚垮塌情況

（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成彭**、冉**2人死亡。事故直接經(jīng)濟損失150萬元。

（八）其他情況

涪陵綠地瀾嶼小區(qū)物業(yè)管理履職情況：涪陵綠地瀾嶼小區(qū)物業(yè)公司為成都合智合力物業(yè)管理有限公司涪陵分公司（以下簡稱合智合力物業(yè)公司），在對綠地瀾嶼小區(qū)8棟1單元6-2房裝修作業(yè)管理上，合智合力物業(yè)公司與業(yè)主張*簽訂了室內裝飾裝修申請表、房屋裝飾裝修管理服務協(xié)議、室內裝修消防安全責任書，并進行了裝修作業(yè)安全告知，開展了日常安全巡查。在對涉事房屋違建行為管理上，合智合力物業(yè)公司在2024年4月22日發(fā)現(xiàn)涉事房屋業(yè)主張*的違建行為，及時下達了裝修整改通知書，要求業(yè)主恢復房屋原樣，且將該違建情況上報給了區(qū)城市管理局。4月25日，合智合力物業(yè)公司配合區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊執(zhí)法人員前往現(xiàn)場處置違建行為。事故發(fā)生當日，合智合力物業(yè)公司在對小區(qū)的日常安全巡查中，發(fā)現(xiàn)涉事房屋還在進行違規(guī)作業(yè)的情況，現(xiàn)場進行了制止和安全提醒。

調查發(fā)現(xiàn)，在區(qū)城市管理局對涉事房屋違建行為查處后，作為小區(qū)物業(yè)公司，合智合力物業(yè)公司未有效督促該戶業(yè)主張*落實整改措施，也未將違建行為未及時整改的情況向上級主管部門報告；在事故發(fā)生當日的安全巡查中，發(fā)現(xiàn)涉事房屋繼續(xù)在違規(guī)作業(yè)而未有效制止，同時也未將有關情況上報主管部門。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2025年3月11日16時40分許，事故發(fā)生后，業(yè)主張*以及現(xiàn)場人員及時撥打110報警，區(qū)公安局接到報警后，崇義街道派出所前往綠地瀾嶼小區(qū)處警并將事故信息轉報區(qū)應急管理局與屬地街道。區(qū)應急管理局、崇義街道辦事處接報后，立即前往事故現(xiàn)場核實信息、處置事故，區(qū)應急管理局及時將事故信息上報了區(qū)委、區(qū)政府和市應急管理局，同時啟動事故前期調查工作。

（二）事故現(xiàn)場應急處置救援及善后情況

事故發(fā)生后，業(yè)主張*以及現(xiàn)場人員撥打120急救電話，16時50分許，120救護車趕到現(xiàn)場，對2名傷者開展搶救，物業(yè)公司工作人員到達現(xiàn)場協(xié)助救援工作，并撥打119電話，請求馳援。經(jīng)120救護人員現(xiàn)場急救，醫(yī)生當場宣布工人彭**搶救無效死亡。工人冉**被緊急送至重慶大學附屬涪陵醫(yī)院搶救，19時許，冉**經(jīng)搶救無效死亡。

2025年3月13日，在崇義街道辦事處的協(xié)調下，李**、金致尚品經(jīng)營部負責人王**與死者彭**、冉**親屬達成一致善后賠償意見并簽訂人民調解協(xié)議書，賠償2名死者各75萬元，共計150萬元。目前善后賠償已經(jīng)處置完畢，死者親屬情緒穩(wěn)定，未引發(fā)不良輿情，無不穩(wěn)定因素。

（三）事故應急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員及時撥打急救和報警電話，綠地瀾嶼小區(qū)物業(yè)工作人員全力配合協(xié)助開展救援，區(qū)應急管理局、區(qū)公安局、區(qū)消防救援局、崇義街道辦事處接到事故報告后，第一時間趕赴現(xiàn)場開展應急處置、救援，封鎖事故現(xiàn)場，核實有關情況，進行輿情管控，積極協(xié)調善后，整個事件，應急響應及時，應急處置有序，責任落實到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因

通過事故現(xiàn)場勘察、調查詢問和綜合分析，本次事故直接原因：

一是人的不安全行為：工人彭**、冉**安全意識淡薄，未辨識高處作業(yè)存在的風險危害，未佩戴安全帶、安全繩等安全防護措施作業(yè)，違規(guī)在玻璃雨棚上作業(yè)。

二是物的不安全狀態(tài)：涉事玻璃雨棚存在施工缺陷，玻璃雨棚支架主梁（雨棚的懸挑結構部分）和次梁（房屋墻體上的鋁合金方管）僅用鉚釘固定連接，主梁未直接與房屋墻體進行有效的錨固連接；玻璃雨棚未按設計圖紙要求安裝斜支撐加固或安裝支撐立柱，支架搭好后直接安裝了雙層玻璃，工人彭**、冉**違規(guī)在雨棚頂上進行打膠密封作業(yè)，2人荷載超過搭建雨棚的極限荷載，導致玻璃雨棚支架斷裂，雨棚垮塌，2人墜樓。

（二）間接原因

1．作業(yè)工人無高處作業(yè)資質。彭**、冉**2人不具備高處作業(yè)資質且未經(jīng)過專業(yè)培訓違規(guī)在玻璃雨棚上高處安裝作業(yè)。

2．安全告知與安全保障不到位。金致尚品經(jīng)營部對銷售的裝飾項目，交由李**負責施工，金致尚品經(jīng)營部以及李**未對臨時聘請的工人開展專門的安全教育培訓，未制定專門施工方案，未告知工人作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施和事故應急措施，且施工作業(yè)時未督促工人使用安全勞動防護用品。

3．現(xiàn)場安全管理和事故隱患排查治理不到位。金致尚品經(jīng)營部以及李**對于玻璃雨棚安裝作業(yè)安全管理缺失，未審核工人作業(yè)資質，事故當天未安排專門人員對工人高處作業(yè)進行監(jiān)督管理；未及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事工人無高處作業(yè)資質、未佩戴安全勞動防護用品違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全隱患。

4．相關方安全監(jiān)管不力。行業(yè)監(jiān)管部門和屬地監(jiān)管單位對于違建情況跟蹤監(jiān)管不到位，未及時制止消除違建行為，對違建處置未閉環(huán)。

四、有關部門和屬地單位的監(jiān)管履職情況

（一）涪陵區(qū)城市管理局

涪陵區(qū)負責違建執(zhí)法查處的監(jiān)管部門是區(qū)城市管理局。具體履行違建治理、執(zhí)法工作的是區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊，負責崇義街道轄區(qū)違建查處工作的是該支隊園林綠化執(zhí)法大隊。

針對涪陵綠地瀾嶼小區(qū)8棟1單元6-2房違建情況，2024年4月23日，區(qū)城市管理局接到該戶違建投訴舉報。4月25日，區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊園林綠化執(zhí)法大隊的執(zhí)法人員聯(lián)合崇義街道綜合行政執(zhí)法大隊前往現(xiàn)場核查，確認了該戶業(yè)主存在破壞屋頂坡屋面實施違法建設的情況。由于該戶業(yè)主張*拒不配合執(zhí)法工作，執(zhí)法人員當場責令停止施工，并下達了調查詢問通知書、責令停止違法建設決定書等執(zhí)法文書，責令業(yè)主恢復房屋原貌。由于業(yè)主未積極配合調查處置，5月16日、5月21日，區(qū)城市管理局分別函告自來水公司、燃氣公司、電力公司依法對該戶采取停水、停氣、停電強制措施，同時函告房屋產(chǎn)權登記部門，凍結其房產(chǎn)。

調查發(fā)現(xiàn)，區(qū)城市管理局存在行業(yè)監(jiān)管主體責任落實不到位，在本次事故涉事房屋的違建查處過程中，對違法行為雖采取了相應行政強制措施，但業(yè)主仍未整改而完成了非法建設，自2024年4月發(fā)現(xiàn)違建行為到2025年3月11日事故發(fā)生期間，未對違建行為及時進行整改驗收，也未督促指導崇義街道對違建整改情況進行跟蹤監(jiān)管。

（二）崇義街道辦事處

本次事故涉及的違建查處屬地監(jiān)管責任單位是崇義街道辦事處，具體負責轄區(qū)綜合行政執(zhí)法、違建治理工作的是崇義街道綜合行政執(zhí)法大隊。

調查發(fā)現(xiàn)，崇義街道綜合行政執(zhí)法大隊存在屬地監(jiān)管責任落實不到位，在本次事故涉及的違建查處上，雖協(xié)同區(qū)城市管理局開展了違建查處工作，配合落實了相應強制措施，但對涉事房屋違法建設整改監(jiān)管上，未安排專人跟進，未采取有效監(jiān)管手段督促違建治理整改閉環(huán)，未及時發(fā)現(xiàn)并處置涉事房屋未整改而完成非法建設。

五、對有關責任人員和責任單位的處理意見

（一）因在事故中死亡免于追究責任人員

彭**、冉**，安全防范意識淡薄，不具備高處作業(yè)資質，施工作業(yè)時未佩戴安全帶、安全繩等勞動防護用品，2人的行為直接導致事故發(fā)生，對事故負有責任，鑒于2人已在事故中死亡，建議免于責任追究。

（二）對事故有關責任人員的處理建議

1．李**，本次事故的施工負責人，組織不具備高處作業(yè)資質的工人違規(guī)進行高處作業(yè)，未對工人進行專門培訓和風險告知，未對作業(yè)現(xiàn)場進行安全監(jiān)管，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為涉嫌刑事犯罪，建議移送司法機關追究刑事責任。

2．張*，本次事故涉事房屋業(yè)主，涉事違法建設當事人，違規(guī)破壞其房屋頂坡屋面結構實施違法建設。對其非法建設，建議由區(qū)城市管理局按照相關法律法規(guī)進一步調查處理。

（三）對有關公職人員的處理建議

1．王*，區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊園林綠化執(zhí)法大隊大隊長，聯(lián)系崇義街道轄區(qū)違建執(zhí)法，對涉事房屋違建整改閉環(huán)監(jiān)管不嚴，對違建打擊查處執(zhí)法不力，對事故負有管理責任，責成其向區(qū)城市管理局作出書面檢查。

2．周**，原崇義街道辦事處綜合行政執(zhí)法大隊副隊長（八級管理崗位），負責崇義街道轄區(qū)違建治理、執(zhí)法工作，對發(fā)現(xiàn)并查處的違建行為監(jiān)管不力，未及時發(fā)現(xiàn)涉事房屋違建未整改而完成非法建設，在落實違建治理整改閉環(huán)上工作不到位，對事故負有管理責任，責成其向崇義街道辦事處作出書面檢查。

（四）對事故有關責任單位的處理建議

涪陵區(qū)金致尚品建材經(jīng)營部（個體工商戶），作為系統(tǒng)陽光房的銷售方，將系統(tǒng)陽光房的設計、安裝施工交由李**負責，未對李**組織的工人開展專門的安全教育，未制定專門施工方案，未告知工人作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施和事故應急措施，且未督促工人使用安全勞動防護用品；作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，事發(fā)當日未安排專門人員對工人高處作業(yè)進行監(jiān)督管理；未審核工人作業(yè)資質，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事工人無高處作業(yè)資質、未佩戴安全勞動防護用品違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款、第四十五條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議由區(qū)應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項之規(guī)定予以行政處罰。

（五）其他處理建議

1．區(qū)城市管理局，落實行業(yè)監(jiān)管主體責任不力，對涉事房屋違建整改監(jiān)管不到位，未有效指導和督促屬地鎮(zhèn)街對違建行為跟蹤監(jiān)管，對區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊工作不力失察失管，對事故負有管理責任，責成其向重慶市涪陵區(qū)人民政府作出書面檢查。

2．區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法支隊，監(jiān)管責任落實不到位，對違建行為查處不力，未采取有效措施對違建行為閉環(huán)處置，對事故負有管理責任，責成其向區(qū)城市管理局作出書面檢查。

3．崇義街道辦事處，屬地監(jiān)管職責落實不到位，對違建行為跟蹤監(jiān)管落實不力，對崇義街道綜合行政執(zhí)法大隊工作不力失察失管，對事故負有管理責任，責成其向重慶市涪陵區(qū)人民政府作出書面檢查。

4．成都合智合力物業(yè)管理有限公司涪陵分公司，作為涪陵綠地瀾嶼小區(qū)的物業(yè)公司，對涉事房屋的違建行為督促整改不力，未持續(xù)跟蹤上報違建行為情況；事故發(fā)生當日，發(fā)現(xiàn)涉事房屋繼續(xù)在違規(guī)作業(yè)而未有效制止，同時也未將有關情況上報主管部門，針對其存在的管理不到位問題，建議區(qū)房地產(chǎn)事務中心對其進行督促整改。

六、事故整改和防范措施

為深刻汲取本起事故教訓，避免和預防類似事故發(fā)生，針對本起事故的特點，提出如下建議：

（一）涪陵區(qū)金致尚品建材經(jīng)營部，作為門窗裝飾類個體工商戶，要深刻吸取本次事故教訓，對代銷售的產(chǎn)品或其他拓展業(yè)務，要落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴禁將裝飾安裝作業(yè)交由不具備相應安全條件和資質的人員承攬、施工；同時對自身開展的門窗安裝業(yè)務，要對作業(yè)工人嚴格開展安全技術交底，嚴格審核作業(yè)資質，落實安全防護措施，履行安全監(jiān)管職責，避免類似生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。

（二）涪陵區(qū)城市管理局，作為涪陵區(qū)違法建設監(jiān)管執(zhí)法部門，要履行好區(qū)內違法建設打擊、查處、治理主體監(jiān)管責任，嚴格落實相關法律法規(guī)要求，依法查辦違建案件，持續(xù)跟蹤監(jiān)管，切實落實整改措施，運用好監(jiān)管手段和執(zhí)法舉措實施閉環(huán)處置，避免類似違建情形再次出現(xiàn)；要加強與屬地鎮(zhèn)街、相關部門的協(xié)調合作，督促指導屬地鎮(zhèn)街落實一線監(jiān)管工作，在違建行為的發(fā)現(xiàn)、制止、上報、治理、查處工作上形成合力，進一步推動違建治理工作的開展。

（三）崇義街道辦事處，要深刻汲取本次事故經(jīng)驗教訓，對轄區(qū)內的違法建設開展摸排工作，建立相應臺賬，持續(xù)跟蹤監(jiān)管，嚴防本次事故類似情況再次發(fā)生；在違建查處和治理工作開展上，要落實好基層一線早發(fā)現(xiàn)、早治理的工作方針，對于難以處置的違建行為，要積極尋求區(qū)級部門工作指導，切實做好違建治理工作；要加強社區(qū)、物業(yè)工作聯(lián)動，形成切實有效的違建查處工作機制，持續(xù)開展日常巡查，切實履行好轄區(qū)違法建設發(fā)現(xiàn)、制止、上報職責。

涪陵崇義涪陵區(qū)金致尚品建材經(jīng)營部 “3·11”一般高處墜落事故調查組

2025年8月8日

（發(fā)布機構：重慶市涪陵區(qū)政府）