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沒(méi)想到是這個(gè)疾??！

撰文 | 藍(lán)鯨曉虎

患者為50歲女性，因反復(fù)低燒和惡心3個(gè)月就診。

血常規(guī)WBC 9.82×109/L，RBC 4.0×1012/L，Hb 104g/L，Hct 33.6%，血小板計(jì)數(shù)正常。生化分析顯示，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶426U/L，堿性磷酸酶801U/L，肝轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素水平均正常；白蛋白26g/L，球蛋白30g/L；凝血和甲狀腺功能均正常；HBsAg（-）。巨細(xì)胞病毒（CMV）抗體和EB病毒（EBV）抗體檢查提示既往感染。抗線粒體抗體M2亞型（AMA-M2）、抗核抗體（ANA）和細(xì)胞質(zhì)抗中性粒細(xì)胞抗體（ANGA）均為陰性。血清C反應(yīng)蛋白（CRP）9.67mg/dL。腫瘤標(biāo)志物包括甲胎蛋白、癌胚抗原和CA19-9均在正常范圍內(nèi)。血培養(yǎng)未查見(jiàn)病原菌。

腹部超聲檢查在肝臟的S3段和S4段分別檢測(cè)到直徑為14mm和9mm的低回聲結(jié)節(jié)（圖A）。此外，檢測(cè)到肝門(mén)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大（圖B）。增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT示肝臟S3、S4和S5段有3處結(jié)節(jié)（圖C）。全部肝結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期表現(xiàn)出不規(guī)則強(qiáng)化，在門(mén)脈期表現(xiàn)出中心無(wú)血管區(qū)域的環(huán)形增強(qiáng)（牛眼征）。腹部超聲和CT示肝腫大。磁共振胰膽管成像中未發(fā)現(xiàn)胰膽管重大異常。

如何明確診斷？

根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，γ-GT與ALP明顯升高，CRP顯著升高，而肝轉(zhuǎn)氨酶正常，提示可能為膽管炎等膽道疾病。 盡管磁共振胰膽管造影中的膽管造影正常，但增強(qiáng)CT顯示多個(gè)肝臟結(jié)節(jié)可能與膽管炎引起的多個(gè)肝膿腫灶有關(guān)。 根據(jù)CT可見(jiàn)牛眼征，轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也不能排除。

為此在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下對(duì)肝門(mén)周圍淋巴結(jié)和S3段肝結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針活檢。對(duì)比劑增強(qiáng)的超聲內(nèi)鏡檢查顯示肝臟腫塊中心無(wú)血管區(qū)域不均勻增強(qiáng)（圖D）。穿刺肝結(jié)節(jié)未獲得膿液或液體。

肝活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查顯示壞死灶伴免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，與炎癥性假瘤一致（圖E）。淋巴結(jié)組織的組織病理學(xué)檢查顯示形成多個(gè)肉芽腫；然而未能通過(guò)免疫組化分析檢測(cè)到蒼白球（圖F）。

此時(shí)，入院后加做的傳染病檢查結(jié)果竟然回報(bào)患者感染了梅毒！最終患者診斷為梅毒性肝炎。

治療經(jīng)過(guò)

患者開(kāi)始接受：①芐星青霉素240萬(wàn)U肌注1次/周；②5%GS100mL+ 頭孢哌酮舒巴坦 3.0g 靜脈滴注，bid；③青霉素 240萬(wàn)U 肌注，bid。隨后患者體溫很快恢復(fù)正常。治療4周后，血清 CRP 和膽酶水平也有所下降（圖G），梅毒螺旋體抗體滴度顯著降低（圖H），伴隨肝結(jié)節(jié)顯著縮?。▓DI）。

梅毒性肝炎如何診治？

梅毒是由蒼白（梅毒）螺旋體引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病。絕大多數(shù)是通過(guò)性途徑傳播，臨床上可表現(xiàn)為I期梅毒、II期梅毒、III期梅毒和潛伏梅毒。在梅毒的發(fā)展過(guò)程中，梅毒性肝炎出現(xiàn)于第II期及第III期，而肝臟出現(xiàn)樹(shù)膠腫僅在1/3未經(jīng)治療的患者，梅毒常常是不明原因肝功能受損的病因之一。

臨床及病理表現(xiàn)

梅毒性肝炎在臨床上有：

① 隱性梅毒性肝炎發(fā)生于感染早期，無(wú)明顯癥狀；

② 早期梅毒性肝炎與二期梅毒疹出現(xiàn)的同時(shí)而有肝腫大；

③ 晚期梅毒性肝炎肝大、絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，時(shí)有脾大；

④ 肝硬化；

⑤ 肝樹(shù)膠腫孤立性樹(shù)膠腫、多發(fā)性大樹(shù)膠腫，瘢痕化而致分葉肝、播散性小樹(shù)膠腫；

⑥ 先天性梅毒性肝炎，晚期梅毒有肝腫大者亦可有脾腫大，剖檢時(shí)偶見(jiàn)脾樹(shù)膠腫。

診斷要點(diǎn)

梅毒性肝炎臨床診斷要點(diǎn)如下：

（1）在成人II期梅毒可出現(xiàn)黃疸和肝腫大，如果有肝腫大，則可能亦有壓痛?？捎腥聿贿m、無(wú)食欲、體重降低和非瘙癢性皮疹。在第Ⅲ期可出現(xiàn)梅毒腫，一般無(wú)癥狀，亦曾見(jiàn)到門(mén)脈高壓者。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功異常多見(jiàn)于第Ⅱ期患者，ALP及γ-GT顯著升高，伴或不伴轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，血清學(xué)檢查梅毒螺旋體陽(yáng)性。

（3）形態(tài)學(xué)診斷要點(diǎn)

在先天性梅毒，開(kāi)始即可有彌漫性肝炎;繼而有細(xì)胞周圍纖維化、炎癥和肝硬化;在Ⅱ期梅毒，可有枯否細(xì)胞增生，局灶性壞死及慢性肉芽腫性病變。在Ⅲ期梅毒，梅毒腫可導(dǎo)致多葉肝形成。

（4）病原學(xué)診斷要點(diǎn)

用暗視野顯微鏡可在組織中發(fā)現(xiàn)螺旋體，血清學(xué)檢查可測(cè)螺旋體抗原。

（5）影像學(xué)診斷要點(diǎn)

梅毒性肝炎患者腹部CT表現(xiàn)為出現(xiàn)多個(gè)表現(xiàn)為牛眼征的肝結(jié)節(jié)。

治療原則

梅毒性肝炎治療包括病因治療，保肝治療及對(duì)癥支持等治療。病因治療，常使用青霉素類抗梅毒，可以考慮使用激素預(yù)防吉赫氏反應(yīng)。護(hù)肝治療用藥和其他類型肝炎用藥相似，包括甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸等。治療后需要月至年隨訪。

小結(jié)

隨著梅毒發(fā)病率的快速增長(zhǎng)，梅毒性肝炎病例在臨床上逐漸增多。在臨床工作中遇有病原學(xué)未明的肝膽酶異常甚至出現(xiàn)黃疸的肝炎患者，應(yīng)警惕梅毒發(fā)生，追問(wèn)病史及生活史，以免延誤診斷治療，治療中必要時(shí)加用激素抗炎減少甲赫氏反應(yīng)發(fā)生。

參考來(lái)源：

[1]. Otsuka Y, Minaga K, Watanabe T. An Overlooked Cause of Multiple Liver Nodules Exhibiting the Bull's-Eye Sign. Gastroenterology. 2023;165(3):548-551

[2]. 耿愛(ài)文. 梅毒與肝炎[J]. 肝博士,2014(1):25-26.

[3]. 李世忠,張秀華. 梅毒性肝炎1例報(bào)告[J]. 中國(guó)艾滋病性病,2009,15(5):472-472.

[4]. 陳倩,溫曉玉,潘煜. 梅毒性肝炎引發(fā)黃疸1例[J]. 臨床肝膽病雜志,2013,29(4):303-304.

[5]. 于淞.梅毒的內(nèi)臟器官損害[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,1990,10(3):122-123.

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責(zé)任編輯丨Sissi

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