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綜合管理與創(chuàng)新策略助力血壓達標，改善患者預后。

近日，在2025年歐洲心臟病學會年會（ESC 2025）上，高血壓領域多項重要研究成果公布，其中許多研究聚焦于難治性高血壓的管理，旨在探索更有效的管理方案，為臨床決策提供新的依據(jù) 。基于此，特邀西安交通大學第一附屬醫(yī)院牟建軍教授結(jié)合今年ESC大會的研究進展，對難治性高血壓的管理現(xiàn)狀和未來發(fā)展進行深入解讀。

難治性高血壓：疾病負擔重，靶器官損傷風險高

牟建軍教授指出，高血壓是全球范圍內(nèi)造成心血管疾病和腦卒中的主要危險因素。盡管近年來高血壓患者的血壓控制率有所提高，但難治性高血壓仍然是臨床管理中的一大難題?！吨袊哐獕悍乐沃改希?024年修訂版）》對難治性高血壓的定義為：在強化生活方式干預的情況下，同時服用3種不同類型降壓藥（其中包含噻嗪類利尿劑）≥4周，且每種藥物為最大劑量或患者最大耐受劑量，如診室血壓≥140/90mmHg和動態(tài)血壓24h平均值≥130/80mmHg或家庭血壓平均值≥135/85mmHg，或需服用≥4種降壓藥血壓才達標，診斷難治性高血壓時還需排除繼發(fā)性高血壓[1，2]。

此外，難治性高血壓疾病負擔較重。既往薈萃分析顯示，在接受治療的高血壓患者中真性難治性高血壓患者可達10.3%[2]；我國血壓登記研究結(jié)果顯示，難治性高血壓患病率約8.3%[1]。難治性高血壓患者大多發(fā)病年齡較輕、病程較長，與非難治性高血壓患者相比，前者心、腦、腎等靶器官損害更為嚴重，心血管事件風險也顯著增加。今年ESC公布的一項研究就比較了難治性高血壓與非難治性高血壓患者微血管結(jié)構和功能的差異。其結(jié)果顯示，難治性高血壓患者無論是內(nèi)皮依賴性還是非內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能均嚴重受損，提示患者存在長期且持續(xù)的微血管結(jié)構與功能損害[3]。

在治療方面，目前難治性高血壓的藥物治療通常包括鈣通道阻滯劑（CCB）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑以及利尿劑。如血壓仍未控制，可考慮加用第4種降壓藥，如醛固酮受體拮抗劑[1，2]。牟建軍教授特別指出，目前臨床針對難治性高血壓的治療藥不多，有未被滿足的需求，今年ESC上有多項新型高血壓藥物的Ⅱ/Ⅲ期研究。例如，KARDIA-3研究評估了Zilebesiran在高風險高血壓患者中的療效，以及新型三合一復方制劑治療未控制高血壓的療效和安全性研究等。這些創(chuàng)新療法為難治性高血壓的管理帶來了新的發(fā)展方向。

血壓監(jiān)測：難治性高血壓診療中不可替代的工具

牟建軍教授強調(diào)，自人類認識高血壓以來，血壓的精準測量一直是高血壓防控和管理的核心內(nèi)容。在難治性高血壓管理中，血壓監(jiān)測發(fā)揮著重要作用，不僅在鑒別診斷、風險評估方面至關重要，也在療效優(yōu)化方面具有不可替代的價值?；凇峨y治性高血壓血壓管理中國專家共識》[2]和《2020中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南》[4]，對于難治性高血壓患者，推薦采用“診室血壓+動態(tài)血壓+家庭血壓”三位一體的血壓測量方式，全面評估患者的血壓水平，從而指導風險評估、鑒別診斷以及治療決策。

今年ESC多項研究探討了血壓監(jiān)測在高血壓管理中的作用和價值。例如，一項研究利用了西班牙動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）登記的數(shù)據(jù)，探究24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（24h-ABPM）期間收縮壓（SBP）的達標時間（TTR）與全因死亡率之間的關聯(lián)[5]。研究共納入59124例患者，在中位隨訪9.7年期間，59,124例患者中有7,174例（12.1%）死亡，其中2,361例（4.0%）死于心血管原因。24h-TTR增加與全因死亡風險降低相關[每增加1個標準差，風險比（HR）：0.83 ，95%CI：0.80 - 0.85]。即使在額外調(diào)整平均24h-SBP后，這種關聯(lián)仍然顯著（每增加1個標準差，HR：0.89，95%CI：0.86 - 0.92）。該研究證實24小時動態(tài)血壓監(jiān)測中收縮壓的TTR增加與全因死亡風險降低相關。這表明，不僅平均血壓水平重要，血壓在目標范圍內(nèi)的時間占比同樣關鍵，這為高血壓管理提供了新思路。

另一項GYMNs研究比較了家庭血壓監(jiān)測（HBPM）、無陪護自動血壓測量（uAOBP）和中心血壓監(jiān)測（CBP）三種不同血壓測量方式在高血壓管理中的差異。研究結(jié)果顯示，HBPM具有與uAOBP及CBP相同的臨床價值?？紤]到HBPM具有經(jīng)濟、方便、可重復性強等優(yōu)勢，該研究提示在高血壓管理中應積極推廣HBPM，提高高血壓管理的可及性和依從性，為患者帶來更大的臨床獲益[6]。

治療依從性：提高難治性高血壓血壓控制的關鍵

牟建軍教授表示，治療依從性低一直是困擾高血壓管理的重要問題。如何解決高血壓患者治療依從性低的問題，是提高血壓控制率的關鍵。今年ESC年會的Late-Breaking Science專場公布了一項OUTREACH研究，為提高依從性問題提供了新的啟示。

OUTREACH研究是一項多中心、前瞻性、隨機對照研究 [7] ，納入年齡≥18歲、正接受≥2種藥物治療高血壓患者，通過尿液分析（質(zhì)譜檢測處方藥物成分）以確認治療依從性差的患者，并將其作為干預措施?；颊唠S機分為兩組：干預組和常規(guī)治療組，此外，還納入了一組治療完全依從組，每組80名患者。主要終點是第4次隨訪時的診室收縮壓。

基線數(shù)據(jù)顯示，干預組和常規(guī)治療組的藥物依從性均約為50%（經(jīng)尿液質(zhì)譜分析確認）。至第4次隨訪時，干預組診室收縮壓較基線下降12mmHg，常規(guī)治療組下降6mmHg，該趨勢在家庭血壓監(jiān)測中亦保持一致。統(tǒng)計學分析顯示，干預組依從性較常規(guī)治療組顯著改善（P=0.03），盡管兩組診室收縮壓降幅未達統(tǒng)計學差異（P>0.05），但干預組血壓持續(xù)處于較低水平的狀態(tài)，不太可能是偶發(fā)性的。

換而言之，通過尿液質(zhì)譜分析精準識別依從性差的患者，并反饋檢測結(jié)果結(jié)合治療干預，可顯著提升用藥依從性，進而帶來血壓控制的臨床獲益。這提示，在高血壓患者管理中，尤其是難治性高血壓患者，不應僅通過主觀詢問了解患者依從性，還應積極尋找客觀指標評估長期治療依從性，通過加強醫(yī)患溝通，提高治療依從性，從而為血壓達標和患者管理帶來更好的治療效果。

總結(jié)

難治性高血壓患者面臨沉重的疾病負擔與更高的靶器官損傷風險，其管理一直是臨床實踐中的難點。今年ESC年會多項研究為其提供了重要啟示，難治性高血壓的管理需融合精準監(jiān)測、依從性優(yōu)化與創(chuàng)新治療策略，通過多維度綜合干預改善患者預后。未來應推進個體化治療與長期管理，以突破難治性高血壓的管理困境。

小調(diào)研

專家簡介

牟建軍 教授

• 西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院副院長
  

• 二級教授，主任醫(yī)師，博士學位，博士生導師
  

• 擔任中華預防醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會副主任委員，
  

• 中國卒中學會高血壓分會副主委
  

• 中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會副主委
  

• 中國病理生理學會心血管專業(yè)委員會委員
  

• 中華心血管病學會高血壓學組委員
  

• 國際心臟研究會中國分會委員
  

• 美國心臟病學會（ACC）Fellow
  

• 歐洲心臟病學會（ESC）Fellow
  

• 陜西省心血管病學會副主任委員
  

• 陜西省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會主任委員
  

• 西安市心血管病學會主任委員

參考文獻：

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會,高血壓聯(lián)盟(中國),中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓病學分會,等.中國高血壓防治指南(2024年修訂版)[J].中華高血壓雜志(中英文),2024,32(07):603-700.

[2]《難治性高血壓血壓管理中國專家共識》撰寫工作組. 難治性高血壓血壓管理中國專家共識[J]. 中華高血壓雜志, 2024, 32(8): 704-709,700.

[3]Systemic functional and structural microvascular alterations in patients with resistant arterial hypertension versus non resistant hypertension.ESC 2025.

[4]中國高血壓聯(lián)盟《動態(tài)血壓監(jiān)測指南》委員會,王繼光.2020中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南[J].診斷學理論與實踐, 2021, 20(1):16.

[5]Relationship between time in systolic target range during 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and mortality.ESC 2025.

[6]Guiding hypertension management using different blood pressure monitoring strategies (GYMNs study): comparison of three different blood pressure measurement.ESC 2025.

[7]OUTREACH - adherence to treatment and blood pressure control.ESC 2025.

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審批編碼： CN-167493 過期日期：2026-03-04

本文受訪專家：牟建軍教授

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