Ⅲ期黑色素瘤指發(fā)生區(qū)域轉(zhuǎn)移的黑色素瘤，什么是區(qū)域轉(zhuǎn)移呢？區(qū)域轉(zhuǎn)移指腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站范圍內(nèi)的區(qū)域，包含至少下列五種情況：1.區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手、上肢的腫瘤轉(zhuǎn)移至腋窩、肘；足、下肢的腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝、腘窩；2.移行轉(zhuǎn)移，指轉(zhuǎn)移的腫瘤離原發(fā)腫瘤2cm以上至引流淋巴之間的皮下、皮膚；3.衛(wèi)星灶：指原發(fā)腫瘤附近2cm范圍內(nèi)的局部轉(zhuǎn)移；4. 顯微鏡下的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5. 微衛(wèi)星灶：指顯微鏡下與主體腫瘤不相連的獨(dú)立瘤團(tuán)。此外，我們將顯微鏡下血管及淋巴管內(nèi)有瘤細(xì)胞也作為Ⅲ期黑色素瘤予以積極治療（國(guó)內(nèi)外指南中尚未納入）。

圖1. 腋下淋巴轉(zhuǎn)移 圖2. 外踝旁移行轉(zhuǎn)移 圖3. 衛(wèi)星灶

圖4. 微衛(wèi)星灶 圖5. 前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性 圖 6. 淋巴管內(nèi)瘤團(tuán)

目前對(duì)圖1、圖2通常采用新輔助治療，我們用的藥物是干擾素α1b加抗PD1單抗，通常用3-4次抗PD1單抗后腫瘤明顯縮小或消失，只摘除腫瘤不行淋巴結(jié)清掃。手術(shù)后病理顯示瘤細(xì)胞已完全殺滅，即獲pCR，可直接停藥；若顯微鏡下瘤細(xì)胞基本被殺滅，殘余瘤細(xì)胞不足10%即npCR，繼續(xù)治療3月停藥；顯微鏡下瘤細(xì)胞殺滅50%-90%為 pPR，需繼續(xù)治療6月；顯微鏡下被殺滅瘤細(xì)胞不足50%為 pNR，若壞死區(qū)雖不足50%，但仍見大量壞死，需繼續(xù)用藥1年。若無(wú)壞死或壞死區(qū)很小，宜補(bǔ)做淋巴結(jié)清掃，并調(diào)換治療藥物。若用抗PD1單抗3-4次腫瘤繼續(xù)增大，我們通常根據(jù)不同情況加安羅替尼或替莫唑胺或靶向藥，待腫瘤明顯縮小或消失后，行淋巴結(jié)小范圍清掃或擴(kuò)大切除腫瘤，然后根據(jù)病理評(píng)估決定用藥方案。對(duì)圖3的衛(wèi)星灶，亦可采用新輔助治療，但多直接擴(kuò)大切除，然后用藥一年。對(duì)單純的顯微鏡下轉(zhuǎn)移，需分級(jí)評(píng)估，若評(píng)估轉(zhuǎn)移程度輕（目前尚未建立標(biāo)準(zhǔn)），干擾素α1b聯(lián)合抗PD1單抗3-6月后，根據(jù)個(gè)體情況選其中一種繼續(xù)用足一年。目前上述內(nèi)容多還未能寫入指南，但我們近五年的臨床研究及實(shí)踐顯示，大多數(shù)III期黑色素瘤患者已能徹底治愈，特別是獲pCR患者，用藥時(shí)間很短，受獲非常大，有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)積極采用新輔助治療。