過(guò)去的一年，大批醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或主動(dòng)、或被動(dòng)，退出了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。甚至在過(guò)去的一個(gè)月里，就有600余家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退出醫(yī)保。

9 月 7 日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）》（下稱《細(xì)則》），并公開(kāi)征求意見(jiàn)。

近年來(lái)，基金監(jiān)管力度逐年加大，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為了逃避各級(jí)飛行檢查或逃避承擔(dān)法律責(zé)任，主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議。

為此，《細(xì)則》為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主動(dòng)退出設(shè)置了前置核查機(jī)制。

《細(xì)則》中明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對(duì)該機(jī)構(gòu) 1 至 2 年內(nèi)醫(yī)療保障基金結(jié)算費(fèi)用開(kāi)展核查。

對(duì)于核查未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；對(duì)于核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

《細(xì)則》還要求，解除協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在醒目位置進(jìn)行公示，并對(duì)參保人員做好解釋；同時(shí)，對(duì)決定作出前已在院參保人員本次住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，可在出院時(shí)直接結(jié)算。

醫(yī)保監(jiān)管追溯機(jī)制的建立，顯然打破了一些機(jī)構(gòu)“一退了之”的幻想，現(xiàn)在即使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇退出醫(yī)保，也可能因?yàn)檫^(guò)去的違規(guī)行為受到追究。

此外，《細(xì)則》還對(duì)分解住院、掛床住院、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換等具體違法違規(guī)行為進(jìn)行了定義，并規(guī)定了不予行政處罰和可以不予行政處罰的情形。

今年 6 月，國(guó)家醫(yī)保局重磅發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》，針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)資源配置不均衡、管理能力和手段相對(duì)滯后、協(xié)議管理不夠規(guī)范等問(wèn)題，進(jìn)行了更細(xì)致的規(guī)定。

從6月的《通知》到9月的《細(xì)則》，我國(guó)在醫(yī)保監(jiān)管上正在形成嚴(yán)格準(zhǔn)入和完善退出的雙重機(jī)制，體現(xiàn)了 “嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出” 的管理邏輯，由此也能看出國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)法治手段解決各地醫(yī)保部門執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、解決執(zhí)法難題的決心。

撰文 | 阿拉斯加寶

編輯 | 阿拉斯加寶

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