他汀類藥物是高血脂（血脂異常）管理的一線核心藥物，其治療原則為以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)標(biāo)為首要目標(biāo)，結(jié)合患者動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險分層，平衡降脂療效與用藥安全性。近日，2025年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）血脂管理指南正式發(fā)布，再次強調(diào)“分層-達(dá)標(biāo)-個體化”的他汀治療核心邏輯，與我們臨床實踐中的關(guān)鍵問題高度契合。但臨床中他汀類藥物面對不同患者，如何精準(zhǔn)選擇劑量？如何調(diào)整方案才能有效達(dá)標(biāo)？血脂控制不佳時又該如何應(yīng)對？這些實際問題困擾著許多臨床醫(yī)生。本文結(jié)合ESC指南更新、國內(nèi)真實世界研究及醫(yī)保政策動態(tài)，用5分鐘帶你系統(tǒng)掌握他汀類藥物劑量選擇與方案調(diào)整的全攻略，解決你的臨床難題?。ㄎ哪└娇谠E）

常用他汀類藥物分類表（按降脂強度）

他汀類藥物根據(jù)“LDL-C降幅”分為低、中、高強度，臨床需結(jié)合患者風(fēng)險分層選擇，同時關(guān)注藥物代謝特點與安全性，詳情見表1。（注：2025年醫(yī)保目錄調(diào)整后，阿托伐他汀20 mg/d及以下劑量、瑞舒伐他汀10 mg/d已納入門診慢特病報銷，用藥經(jīng)濟性更優(yōu)。）

表 1 常用他汀類藥物關(guān)鍵參數(shù)表

注：ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾??；eGFR為腎小球濾過率；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

他汀類藥物劑量選擇3步法

Q：何時起始他汀類藥物治療？

A：根據(jù)ASCVD風(fēng)險分層判斷，滿足以下任一條件即需起始治療：

1.已確診ASCVD（如心肌梗死、缺血性腦卒中、外周動脈疾?。?，尤其復(fù)發(fā)性ASCVD或多支血管病變（極端高危）；

2.LDL-C≥4.9 mmol/L（無其他危險因素）或脂蛋白（a）[ Lp（a）]≥50 mg/dL（直接列為高危）；

3.2型糖尿病合并慢性腎病[eGFR<60 ml/（min·1.73m2）]（極高危）；

4.10年ASCVD風(fēng)險≥20%（高危）或冠狀動脈鈣化積分≥100 Agatston單位（中危升級為高危）。

第1步：按風(fēng)險分層定LDL-C目標(biāo)值

不同風(fēng)險人群的LDL-C控制目標(biāo)差異顯著，是劑量選擇的核心依據(jù)（2025年ESC指南對目標(biāo)值進(jìn)行了更嚴(yán)格的細(xì)化），詳情見表2。

表2不同ASCVD風(fēng)險分層的LDL-C目標(biāo)值

第2步：根據(jù)目標(biāo)值選他汀強度

?極端高危人群：首選“高強度他汀+PCSK9抑制劑”聯(lián)合（如瑞舒伐他汀20 mg/d+阿利西尤單抗75 mg/2周），快速達(dá)標(biāo)；

?極高危人群：初始即可聯(lián)用高強度他汀與PCSK9抑制劑（如阿托伐他汀40mg/d+依洛尤單抗420 mg/月）；

?高危人群：首選高強度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0 mg/d），若4~6周不達(dá)標(biāo)加用依折麥布10 mg/d；

?中/低危人群：中/低強度他汀起始（如阿托伐他汀10 mg/d、普伐他汀20 mg/d）。

第3步：個體化劑量微調(diào)（考慮合并情況）

?他汀不耐受（肌痛/肝酶升高）

肌痛但CK<10倍上限：換用貝派地酸180 mg/d（不經(jīng)過肝臟代謝，安全性高）；

完全不耐受：直接用“依折麥布10 mg/d+PCSK9抑制劑”聯(lián)合；

?老年患者（≥70歲）：極端/極高危者仍需從高強度他汀1/2劑量起始（如瑞舒伐他汀10 mg/d），2周無不良作用再加至目標(biāo)量；

?合并用藥者：聯(lián)用環(huán)孢素/吉非貝齊時，他汀劑量需減半（如阿托伐他汀40 mg/d→20 mg/d），優(yōu)先聯(lián)用PCSK9抑制劑而非增加他汀劑量。

血脂監(jiān)測與劑量微調(diào)原則

1.結(jié)構(gòu)性監(jiān)測方案

?起始/調(diào)整期：用藥后4~6周監(jiān)測血脂[LDL-C、Lp（a）]+肝酶+肌酸激酶+CAC（中?；颊撸?/p>

?達(dá)標(biāo)穩(wěn)定期：每6個月復(fù)查 LDL-C，每年測 Lp（a）和 CAC（中危）。

2.劑量微調(diào)規(guī)則

以“LDL-C是否達(dá)標(biāo)”為核心，結(jié)合安全性調(diào)整：

·LDL-C未達(dá)標(biāo)：

極端高危（目標(biāo)<1.0，實際1.2）：PCSK9抑制劑劑量加倍（如阿利西尤單抗75 mg/2周→150 mg/2周）；

極高危（目標(biāo)<1.4，實際1.6）：他汀加量（如瑞舒伐他汀10 mg/d→20 mg/d）；

·達(dá)標(biāo)后波動：LDL-C較目標(biāo)值升高≥0.3 mmol/L時，恢復(fù)之前有效劑量，避免擅自減量。

血脂不達(dá)標(biāo)方案調(diào)整攻略

若經(jīng)過8~12周規(guī)范治療（他汀已達(dá)最大耐受劑量），LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，按以下場景調(diào)整，詳情見表3。

表3 血脂不達(dá)標(biāo)時的調(diào)整方案

注：PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/Kexin 9型，Lp（a）為脂蛋白（a）

注：所有調(diào)整方案需觀察4~6周再評估療效，避免短期內(nèi)頻繁換藥；若3種藥物聯(lián)合仍不達(dá)標(biāo)，需排查“繼發(fā)性高血脂”（如甲狀腺功能減退、腎病綜合征）——2025年《中華內(nèi)分泌雜志》建議，此類患者可檢測“新型生物標(biāo)志物[如PCSK9水平、Lp（a）]”提高篩查效率。

臨床使用小貼士

他汀肌痛怎么辦：CK＜10倍上限可劑量減半，≥10倍上限立即停藥。

肝酶升高如何處理：ALT≥3倍上限暫停用藥，待正常后換用其他他汀。

老年患者注意：從小劑量開始，緩慢遞增，密切監(jiān)測不良反應(yīng)。

他汀用藥口訣：

風(fēng)險分層定目標(biāo)，指南推薦作參考；

根據(jù)強度選藥物，老年腎功要細(xì)瞧；

個體化調(diào)劑量穩(wěn)，4周監(jiān)測不能少；

達(dá)標(biāo)不易找原因，聯(lián)合篩查效率高！