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對于新診斷的高血壓患者，除了準(zhǔn)確測量血壓外，還應(yīng)該進(jìn)行哪些檢查來全面評估患者的狀況？臨床工作中，很多醫(yī)生對于該做什么檢查、什么時候做、如何解讀結(jié)果仍存在一些困惑。2025年ACC/AHA高血壓指南在患者評估方面提供了更加精細(xì)化的指導(dǎo)，讓我們對高血壓患者的初始評估有了更清晰的認(rèn)識。

患者評估的核心目標(biāo)

2025年ACC指南明確指出，當(dāng)懷疑或確認(rèn)高血壓診斷時，全面的病史采集、體格檢查、實驗室檢查和其他診斷程序應(yīng)作為患者標(biāo)準(zhǔn)評估的組成部分。這種評估的主要目標(biāo)是為血壓降低的指導(dǎo)性藥物治療需求和最佳選擇提供信息。

更具體地說，這種評估有助于識別導(dǎo)致血壓升高的原因，包括繼發(fā)性原因；估算預(yù)測的心血管風(fēng)險；評估靶器官損害的存在和程度，如腎功能受損和白蛋白尿。實踐經(jīng)驗表明，系統(tǒng)性的初始評估不僅能幫助我們制定個體化的治療方案，還能及早發(fā)現(xiàn)可能被忽視的并發(fā)癥。

筆者提示 在門診實踐中，我發(fā)現(xiàn)很多患者對于"為什么要做這么多檢查"感到困惑?？梢韵蚧颊呓忉?，高血壓評估就像給汽車做全面體檢，不僅要看發(fā)動機(jī)（心臟），還要檢查其他重要部件（腎臟、血管等）是否受到影響。這樣的比喻通常能讓患者更好地理解和配合檢查。

2025年指南強(qiáng)烈推薦（I類推薦，C-EO級別證據(jù)）的常規(guī)實驗室檢查項目具有很強(qiáng)的針對性，每一項都有其特定的臨床意義：

血液學(xué)檢查包括全血細(xì)胞計數(shù)，主要用于篩查貧血、感染或血液系統(tǒng)疾病。生化檢查涵蓋血清鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)，這些指標(biāo)對于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線索至關(guān)重要。血清肌酐檢測及基于2021年CKD-EPI肌酐方程的腎小球濾過率估算，能夠評估腎功能狀態(tài)。

代謝相關(guān)檢查包括血脂譜和空腹血糖或糖化血紅蛋白，用于評估心血管風(fēng)險和糖尿病篩查。內(nèi)分泌檢查中的促甲狀腺激素檢測，可以排除甲狀腺功能異常導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。

尿液檢查包括尿液分析和尿白蛋白/肌酐比值測定，后者對于早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害具有重要價值。值得注意的是，指南還提到可以檢測尿蛋白/肌酐比值作為替代指標(biāo)。

心電圖檢查的重要性

12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為標(biāo)準(zhǔn)診斷程序被強(qiáng)烈推薦（I類推薦，C-EO級別證據(jù)），它可以提供關(guān)于亞臨床心血管疾病的重要信息，如左心室肥厚。在Jackson Heart Study研究中發(fā)現(xiàn)，心臟損傷標(biāo)志物和惡性左心室肥厚與非裔美國人心力衰竭風(fēng)險顯著相關(guān)，這提示我們心電圖篩查的重要性不容忽視。

筆者提示 遇到過一些患者認(rèn)為心電圖檢查"可做可不做"。實際上，心電圖是發(fā)現(xiàn)左心室肥厚最簡單、最經(jīng)濟(jì)的方法之一。雖然它的敏感性不如超聲心動圖，但作為初篩工具非常有價值。特別是對于那些血壓控制不理想或病程較長的患者，心電圖往往能提供意想不到的發(fā)現(xiàn)。

基礎(chǔ)實驗室檢查應(yīng)該至少每年重復(fù)一次，或者在出現(xiàn)葡萄糖不耐受、電解質(zhì)失衡或尿酸變化的臨床證據(jù)時更早進(jìn)行?；€檢查對于監(jiān)測血清電解質(zhì)和連續(xù)評估腎功能及心血管疾病風(fēng)險是必需的。

這種定期監(jiān)測策略在SPRINT研究中得到了驗證，該研究顯示強(qiáng)化血壓控制（目標(biāo)<120 mmHg）能顯著降低心血管事件風(fēng)險，但需要密切監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)變化。研究中發(fā)現(xiàn)，定期的實驗室檢查對于早期發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)的不良反應(yīng)至關(guān)重要。

可選的進(jìn)階檢查 心臟生物標(biāo)志物

除了標(biāo)準(zhǔn)的診斷評估外，可選檢查包括心臟生物標(biāo)志物如高敏肌鈣蛋白和B型利鈉肽。SPRINT研究的進(jìn)一步分析表明，高敏肌鈣蛋白和利鈉肽水平與強(qiáng)化血壓治療后的預(yù)后相關(guān)，這些標(biāo)志物可以幫助進(jìn)行更精細(xì)的心血管風(fēng)險分層。

影像學(xué)檢查

超聲心動圖和冠狀動脈鈣化積分檢查可以更精確地估算心血管疾病風(fēng)險，并評估高血壓患者亞臨床心血管疾病的患病率和程度。這些檢查對于一些特殊患者群體，如年輕的高血壓患者或有強(qiáng)烈家族史的患者，可能具有重要價值。

與中國指南的細(xì)微差異

相比中國2024年高血壓指南，2025年ACC指南在一些細(xì)節(jié)上有所不同。例如，ACC指南更強(qiáng)調(diào)尿白蛋白/肌酐比值的檢測，而中國指南對24小時尿蛋白定量的推薦更為突出。在甲狀腺功能篩查方面，ACC指南將促甲狀腺激素作為常規(guī)檢查項目，這在某種程度上反映了不同人群中甲狀腺疾病患病率的差異。

筆者提示 在實際工作中，我發(fā)現(xiàn)患者對檢查費用比較關(guān)心。值得一提的是，大多數(shù)基礎(chǔ)檢查項目都已納入醫(yī)保報銷范圍，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較小。對于一些可選的高級檢查，我通常會根據(jù)患者的具體情況和經(jīng)濟(jì)承受能力來推薦，避免過度檢查。

當(dāng)臨床上懷疑繼發(fā)性高血壓時，應(yīng)考慮進(jìn)行額外的診斷評估。指南強(qiáng)烈推薦（I類推薦，C-EO級別證據(jù)）對存在臨床懷疑的成人高血壓患者篩查特定形式的繼發(fā)性高血壓，以提高檢出率、診斷率和特異性靶向治療率。

指南特別強(qiáng)調(diào)，對于頑固性高血壓患者，無論是否存在低鉀血癥，都強(qiáng)烈推薦（I類推薦，B-NR級別證據(jù)）篩查原發(fā)性醛固酮增多癥，以提高檢出率、診斷率和特異性靶向治療率。

對于篩查試驗陽性的成人，合理推薦（IIa類推薦，C-EO級別證據(jù)）轉(zhuǎn)診至該類型繼發(fā)性高血壓專業(yè)領(lǐng)域的?？漆t(yī)生進(jìn)行診斷確認(rèn)和治療。

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在Framingham研究的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，中年男性和女性終生發(fā)生高血壓的風(fēng)險都非常高，而早期識別繼發(fā)性原因?qū)τ诟纳苹颊哳A(yù)后具有重要意義。繼發(fā)性高血壓在2期高血壓、治療抵抗性高血壓、高血壓突然發(fā)病或年齡小于30歲的早發(fā)性高血壓患者中更為常見。

實驗室結(jié)果臨床解讀 腎功能評估

腎功能評估是高血壓患者評估的重中之重。血清肌酐和估算的腎小球濾過率能夠反映腎臟的基本功能狀態(tài)，而尿白蛋白/肌酐比值則能更早地發(fā)現(xiàn)腎臟損害。臨床上常見的情況是，患者的肌酐水平正常，但尿白蛋白已經(jīng)出現(xiàn)輕度升高，這提示早期的腎臟損害。

電解質(zhì)異常的意義

電解質(zhì)檢查中，鉀離子的變化尤其值得關(guān)注。自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低鉀血癥，常常是原發(fā)性醛固酮增多癥的重要線索。而高鉀血癥則可能提示腎功能不全或RAAS抑制劑的使用。

代謝指標(biāo)的綜合評估

血糖和血脂的異常不僅影響心血管風(fēng)險的評估，還可能影響降壓藥物的選擇。例如，對于合并糖尿病的患者，ACEI或ARB類藥物通常是首選；而對于合并血脂異常的患者，可能需要同時考慮他汀類藥物的使用。

特殊情況下的評估策略 老年高血壓患者

老年患者的評估需要特別注意腎功能的變化和多重用藥的風(fēng)險。由于老年人腎功能的生理性衰退，在解讀肌酐和eGFR結(jié)果時需要更加謹(jǐn)慎。同時，老年患者常常合并多種疾病，實驗室檢查的結(jié)果需要在更廣泛的臨床背景下進(jìn)行解讀。

妊娠期高血壓

對于妊娠期高血壓患者，除了常規(guī)的實驗室檢查外，還需要特別關(guān)注蛋白尿、血小板計數(shù)和肝功能的變化，這些都是評估子癇前期嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

合并癥患者的評估

對于合并糖尿病、心臟病或腎病的高血壓患者，實驗室檢查的意義更加重要。這些患者往往需要更頻繁的監(jiān)測，以便及時調(diào)整治療方案和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

成本效益考慮

雖然指南推薦了相對全面的檢查項目，但在實際臨床實踐中，我們需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個體化的決策。對于年輕、無癥狀且血壓輕度升高的患者，可能不需要進(jìn)行所有的檢查；而對于高風(fēng)險患者或懷疑繼發(fā)性高血壓的患者，則可能需要更全面的評估。

筆者提示 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有時無法一次性完成所有推薦的檢查。我的建議是優(yōu)先進(jìn)行最基本的檢查：血常規(guī)、生化全項（包括肌酐、電解質(zhì)、血糖、血脂）、尿常規(guī)和心電圖。這些檢查能夠覆蓋大部分的篩查需求，其他項目可以根據(jù)初步結(jié)果和患者的具體情況逐步完善。

2025年ACC高血壓指南為我們提供了一個系統(tǒng)性的患者評估框架，強(qiáng)調(diào)了實驗室檢查和診斷程序在高血壓管理中的重要作用。通過全血細(xì)胞計數(shù)、血清電解質(zhì)、肌酐、血脂、血糖或糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、尿液分析、尿白蛋白/肌酐比值和12導(dǎo)聯(lián)心電圖這些標(biāo)準(zhǔn)檢查（I類推薦，C-EO級別證據(jù)），我們能夠全面評估患者的心血管風(fēng)險，識別靶器官損害，并為個體化治療提供依據(jù)。

重要的是要認(rèn)識到，這些檢查不是一次性的，而是需要定期監(jiān)測的動態(tài)過程。結(jié)合SPRINT研究、Jackson Heart Study和Framingham研究等重要研究的證據(jù)，規(guī)范化的患者評估是實現(xiàn)高血壓精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)。