來源： 信網(wǎng) 責(zé)編：王榮 2025-09-18 18:51:11

好醫(yī)保?終身防癌醫(yī)療險(xiǎn)保單詳情截圖。(來源：社交平臺(tái))

信網(wǎng)9月18日訊 近日，李女士（化姓）在社交平臺(tái)發(fā)文表示，自己為家人投保了中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司承保的好醫(yī)保?終身防癌醫(yī)療險(xiǎn)，在家人確診結(jié)腸癌申請(qǐng)理賠時(shí)遭到拒絕，原因是在投保之前李女士的家人曾在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，投保時(shí)未如實(shí)健康告知。目前李女士已申請(qǐng)復(fù)議，正在等待協(xié)商結(jié)果。

確診結(jié)腸癌申請(qǐng)理賠因肺結(jié)節(jié)遭拒

2024年，李女士為家人投保了中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司承保的好醫(yī)保?終身防癌醫(yī)療險(xiǎn)，至今這份保單已提供了300余天的保障，包含惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用保證金400萬的報(bào)銷額度及贈(zèng)送的質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金。今年李女士的家人確診結(jié)腸癌，李女士表示，她于8月10日通過螞蟻保平臺(tái)提交理賠申請(qǐng)。8月11日，保險(xiǎn)公司要求李女士補(bǔ)充體檢報(bào)告、病理檢查報(bào)告等材料，13日完成材料初審，之后李女士和她的家人進(jìn)入了理賠審核環(huán)節(jié)。

李女士稱，8月19日，她與保險(xiǎn)公司面談，9月5日，她接到保險(xiǎn)公司電話，被告知由于其家人2022年體檢出肺結(jié)節(jié)未如實(shí)告知，已違反健康告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司拒賠并解除合同，退還保費(fèi)。對(duì)此，李女士提出異議并申請(qǐng)復(fù)議，她表示自己家人2022年體檢出的肺結(jié)節(jié)臨床診斷為良性，此次確診的結(jié)腸癌與既往肺部結(jié)節(jié)并無醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)?！氨ｋU(xiǎn)保的是癌癥，為什么有與腸癌毫無關(guān)聯(lián)的肺結(jié)節(jié)就拒絕理賠？”對(duì)于李女士提出的質(zhì)疑，保險(xiǎn)公司工作人員回應(yīng)會(huì)加急向保司反饋。

投保頁面健康告知可“跳過閱讀”

9月5日，保險(xiǎn)公司聯(lián)系李女士進(jìn)行溝通，前兩次均告知其違反健康告知無法理賠，第三次提出可協(xié)商賠付比例。李女士要求保險(xiǎn)公司“除肺癌外都要承保并百分百賠付”，工作人員稱會(huì)提交至上級(jí)部門，后續(xù)將就具體問題進(jìn)行回復(fù)。對(duì)此，信網(wǎng)電話聯(lián)系了中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司，工作人員表示已記錄相關(guān)情況，將會(huì)核實(shí)承保人投保流程等具體情況后安排專人答復(fù)。

“很多線上的保險(xiǎn)投保時(shí)流程很快，這么多條款就算不仔細(xì)看，也沒強(qiáng)制停留細(xì)讀的規(guī)則，這種設(shè)計(jì)到底有沒有真正履行告知義務(wù)？”有網(wǎng)友在回憶自己的投保過程時(shí)在評(píng)論區(qū)表示。為了解投保流程，信網(wǎng)體驗(yàn)了好醫(yī)保?終身防癌醫(yī)療險(xiǎn)的投保環(huán)節(jié)。從支付寶螞蟻保平臺(tái)進(jìn)入產(chǎn)品頁，點(diǎn)擊“我要投保”后，便跳轉(zhuǎn)至健康告知界面——頁面以文字羅列了包括“肺部結(jié)節(jié)/腫塊/陰影/磨玻璃影”在內(nèi)的近百種需告知的疾病或癥狀，下方設(shè)有“有部分問題”和“確認(rèn)無以上問題”兩個(gè)按鈕。在未閱讀詳細(xì)內(nèi)容的情況下點(diǎn)擊“確認(rèn)無以上問題”時(shí)，會(huì)彈出帶有醫(yī)生形象的提示框，提示“請(qǐng)完整閱讀健康告知，確認(rèn)被保人無其中所述問題，否則將影響理賠”，框內(nèi)同時(shí)提供“我再看看”和“確認(rèn)無問題”兩個(gè)選項(xiàng)，點(diǎn)擊“確認(rèn)無問題”后即可在未閱讀健康告知的情況下進(jìn)入后續(xù)的確認(rèn)信息、支付環(huán)節(jié)。

9月16日，中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司相關(guān)工作人員向信網(wǎng)致電稱，經(jīng)公司核查，投保頁面健康告知環(huán)節(jié)確實(shí)未設(shè)置強(qiáng)制閱讀功能，主要是考慮到消費(fèi)者閱讀習(xí)慣存在差異，難以統(tǒng)一設(shè)定固定閱讀時(shí)長，目前主要依靠消費(fèi)者自主完成健康告知內(nèi)容的完整閱讀。針對(duì)提出的“增設(shè)閱讀時(shí)長下限”的建議，該工作人員稱將反饋至相關(guān)業(yè)務(wù)部門，會(huì)針對(duì)該建議進(jìn)行研討，評(píng)估調(diào)整或優(yōu)化的可行性。同時(shí)，該工作人員表示，公司的客服同事也在就相關(guān)問題積極的與客戶持續(xù)進(jìn)行溝通。

良性肺結(jié)節(jié)與腸癌無直接因果關(guān)系

為進(jìn)一步厘清肺結(jié)節(jié)與腸癌之間的關(guān)聯(lián)，信網(wǎng)咨詢了青島一家三甲醫(yī)院胃腸外科醫(yī)生，該醫(yī)生向信網(wǎng)表示，從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，目前并沒有科學(xué)依據(jù)表明良性肺結(jié)節(jié)會(huì)直接引發(fā)腸癌 。腸癌，特別是結(jié)腸癌的發(fā)病，更多遵循“息肉→腺瘤→癌變”這樣的演變過程，和肺部的良性結(jié)節(jié)通常不存在直接的因果關(guān)系。若是腸癌發(fā)展到一定階段，癌細(xì)胞通過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，可能在肺部形成結(jié)節(jié)，此時(shí)的肺結(jié)節(jié)是腸癌轉(zhuǎn)移的一種表現(xiàn)。大多數(shù)情況下體檢發(fā)現(xiàn)的良性肺結(jié)節(jié)，體積較小、無惡性表現(xiàn)，基本屬于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，定期隨訪觀察即可，無需過度擔(dān)憂會(huì)引發(fā)腸癌。

對(duì)此，相關(guān)業(yè)內(nèi)人士指出，防癌險(xiǎn)雖以“保癌癥”為核心，但健康告知仍需嚴(yán)格遵循“詢問-告知”原則。從李女士的情況來看，關(guān)鍵在于2022年的良性肺結(jié)節(jié)是否屬于“足以影響保險(xiǎn)公司承保防癌險(xiǎn)”的風(fēng)險(xiǎn)因素和投保流程中健康告知的“提示有效性”。通常而言，直徑較小、性質(zhì)明確的良性肺結(jié)節(jié)，對(duì)防癌險(xiǎn)尤其是非肺部癌癥保障的承保決策影響有限。同時(shí)，針對(duì)投保流程中健康告知的“提示有效性”方面，若健康告知條款以大段文字羅列，未對(duì)“肺部結(jié)節(jié)”等關(guān)鍵詢問項(xiàng)進(jìn)行高亮、加粗，彈窗提示且未設(shè)置強(qiáng)制閱讀時(shí)長，易導(dǎo)致投保人忽略關(guān)鍵信息，保險(xiǎn)公司可能存在告知義務(wù)履行不到位的情況，或會(huì)被認(rèn)定為未充分履行提示義務(wù)。

青島市網(wǎng)絡(luò)糾紛人民調(diào)解委員會(huì)AI調(diào)解員從法律層面分析，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人需以顯著方式提示投保人，并作出明確說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。“若保險(xiǎn)公司僅在健康告知中普通羅列‘肺部結(jié)節(jié)’相關(guān)內(nèi)容，未通過高亮、強(qiáng)制閱讀停留、口頭解釋等特殊標(biāo)識(shí)突出，且彈窗提示可直接跳過，難以證明其盡到了‘明確說明義務(wù)’，相關(guān)拒賠條款的效力存疑，并可能對(duì)投保人不生效?！?同時(shí)，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的“如實(shí)告知義務(wù)”，需滿足“投保人故意或重大過失未告知”且“未告知內(nèi)容足以影響承?！眱蓚€(gè)要件，保險(xiǎn)公司才能解除合同?！袄钆考胰说姆谓Y(jié)節(jié)為良性，且自述與結(jié)腸癌無醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)，未告知該情況是否構(gòu)成‘重大過失’、是否‘足以影響防癌險(xiǎn)承?！璞ｋU(xiǎn)公司舉證，若舉證不能，則無權(quán)拒賠?！?/p>

此外，山東文康律師事務(wù)所劉偉娜律師指出，保險(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，除了依賴投保人自行告知，也應(yīng)履行必要的核保審核義務(wù)，“若僅允許投保人‘自行勾選確認(rèn)’，未通過體檢核查、病史查詢等方式進(jìn)行事后復(fù)核，放任存在‘肺結(jié)節(jié)’等拒保情形的用戶投保，事后再以‘未如實(shí)告知’拒賠，涉嫌違背保險(xiǎn)活動(dòng)的最大誠信原則，可能需承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任?！保ü櫍?/p>

[來源：信網(wǎng) 編輯：王榮]