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高血壓作為全球最常見的心血管疾病之一，其病因的認識在過去幾十年中不斷深化。從早期認為的"原因不明"到如今對復(fù)雜病因機制的深入理解，我們對高血壓病因?qū)W的認識經(jīng)歷了翻天覆地的變化。2025年ACC/AHA高血壓指南在病因分析方面提供了更為精準的闡述，這對我們的臨床診療具有重要指導(dǎo)意義。

原發(fā)性高血壓的病因機制
遺傳-環(huán)境相互作用模式

原發(fā)性高血壓（既往稱為"原發(fā)性高血壓"）的病因是遺傳、生活方式選擇和慢性壓力的復(fù)雜相互作用。這一認識徹底改變了我們對高血壓"原因不明"的傳統(tǒng)觀念。血壓是一個高度遺傳性狀，目前已發(fā)現(xiàn)數(shù)百個能夠影響血壓的獨立遺傳位點。

Framingham研究證實了遺傳因素在血壓調(diào)節(jié)中的重要作用，該研究顯示血壓的遺傳度約為30-50%。然而，迄今為止描述的所有遺傳位點僅能解釋不到10%的血壓變異，這突出了其他因素和基因-環(huán)境相互作用的重要性。

環(huán)境與行為因素的深度影響

2025年指南特別強調(diào)了環(huán)境和行為因素在高血壓發(fā)生中的關(guān)鍵作用。INTERSALT研究通過對52個國家10079名成年人的分析，確認了鈉攝入與血壓之間的直接關(guān)系。INTERMAP研究進一步揭示了蛋白質(zhì)攝入與血壓的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)植物蛋白攝入與血壓呈負相關(guān)。

年齡、肥胖和胰島素抵抗等因素會影響鈉對血壓的作用程度，這強調(diào)了低鈉攝入的重要性。新興數(shù)據(jù)還表明，環(huán)境暴露和化學毒素（包括空氣污染和重金屬）在血壓升高中發(fā)揮作用。

筆者提示 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多患者忽視了環(huán)境因素對血壓的影響。建議詳細詢問患者的工作環(huán)境、居住地空氣質(zhì)量狀況，以及是否長期接觸化學物質(zhì)。這些看似"非醫(yī)學"的因素往往是血壓難以控制的重要原因。

肥胖作為高血壓的主要原因，其與高血壓、糖尿病和血脂異常的聚集傳統(tǒng)上被稱為代謝綜合征，目前估計美國成年人的患病率為47%。這種聚集被納入了AHA的心血管-腎臟-代謝（CKM）構(gòu)架中。

繼發(fā)性高血壓的主要病因
原發(fā)性醛固酮增多癥：被低估的常見病因

原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓的常見原因，在高血壓患者中的患病率為5-10%，在頑固性高血壓患者中高達20%。令人擔憂的是，在合適的患者中，原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查率極低（僅1-2%）。

該疾病的病理生理機制包括醛固酮產(chǎn)生過多導(dǎo)致的血管內(nèi)容量擴張、血漿腎素活性抑制、鈉潴留、鉀排泄增加等。值得注意的是，低鉀血癥僅出現(xiàn)在20-50%的患者中，因此不應(yīng)僅憑低鉀血癥來決定是否進行篩查。

筆者提示 實踐中遇到的一個常見誤區(qū)是認為沒有低鉀血癥就不考慮原醛癥。實際上，大多數(shù)原醛癥患者血鉀正常。對于年輕發(fā)病、頑固性高血壓或有低鉀血癥病史的患者，應(yīng)積極進行醛固酮-腎素比值篩查。

OSA是繼發(fā)性高血壓的另一重要原因，與夜間高血壓和頑固性高血壓密切相關(guān)。HIPARCO-2研究顯示，在OSA合并頑固性高血壓的患者中，堅持CPAP治療（≥4小時/夜）的患者與不堅持治療的患者相比，在59個月的隨訪期內(nèi)，24小時平均動態(tài)血壓監(jiān)測顯著降低，包括夜間收縮壓和舒張壓分別降低5.5和4.9 mmHg。

藥物和物質(zhì)誘發(fā)的高血壓

約20%的高血壓成年人經(jīng)常使用可能直接升高血壓或干擾降壓藥物療效的非處方藥物，如NSAIDs或鼻減充血劑。這些藥物與血壓控制不良相關(guān)，在評估頑固性高血壓患者時應(yīng)仔細審查。

常見的升壓物質(zhì)包括：

• 酒精：任何酒精攝入都與較高的收縮壓呈劑量反應(yīng)關(guān)系

• 咖啡因：建議限制在每日<300mg

• 減充血劑：如苯腎上腺素、偽麻黃堿

• 草藥補充劑：如麻黃、甘草等

腎血管性高血壓雖然動脈粥樣硬化性腎血管疾病可能存在于14-40%的高血壓成年人中，但只有很小一部分（0.1-5%）在血流動力學上有意義，足以導(dǎo)致腎血管性高血壓。

嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患病率<0.6%，但在頑固性高血壓、陣發(fā)性高血壓危象、伴有"發(fā)作"癥狀（血壓不穩(wěn)定、頭痛、出汗、心悸）的患者中應(yīng)考慮篩查。

庫欣綜合征雖然少見（<0.1%），但在快速體重增加（特別是中心性分布）、近端肌無力、抑郁、高血糖的患者中應(yīng)警惕。

筆者提示 對于年輕患者（<30歲）的高血壓，繼發(fā)性病因的可能性顯著增加。除了常見的原醛癥和OSA外，還應(yīng)考慮腎臟疾病、主動脈縮窄等。建議這類患者進行更全面的繼發(fā)性高血壓篩查。

繼發(fā)性高血壓在以下情況下更常見：

• 2級高血壓

• 治療抵抗性高血壓

• 高血壓突然發(fā)作

• 既往控制良好的高血壓患者血壓增高

• 早發(fā)性高血壓（<30歲）

• 老年人舒張期高血壓

• 與高血壓持續(xù)時間或嚴重程度不成比例的靶器官損害

對于懷疑繼發(fā)性高血壓的患者，應(yīng)采用系統(tǒng)性的篩查方法。初步評估包括詳細的病史詢問、體格檢查和基礎(chǔ)實驗室檢查。特別要注意處方藥物、非處方藥物、非法藥物和草藥產(chǎn)品的詳細病史。

總結(jié)

了解高血壓的病因不僅有助于選擇合適的治療方案，更重要的是為預(yù)防提供了科學依據(jù)。即使在有高血壓遺傳易感性的個體中，健康的生活方式行為也能預(yù)防高血壓的發(fā)生。

對于原發(fā)性高血壓，重點在于生活方式干預(yù)和綜合管理；而對于繼發(fā)性高血壓，針對性治療往往能夠顯著改善血壓控制，甚至實現(xiàn)"治愈"。