關(guān)注公眾號(hào)，后臺(tái)回復(fù)24獲取指南原文（點(diǎn)擊公眾號(hào)名稱(chēng)，發(fā)送信息，不是評(píng)論區(qū)）

高血壓作為全球最常見(jiàn)的心血管疾病之一，其病因的認(rèn)識(shí)在過(guò)去幾十年中不斷深化。從早期認(rèn)為的"原因不明"到如今對(duì)復(fù)雜病因機(jī)制的深入理解，我們對(duì)高血壓病因?qū)W的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了翻天覆地的變化。2025年ACC/AHA高血壓指南在病因分析方面提供了更為精準(zhǔn)的闡述，這對(duì)我們的臨床診療具有重要指導(dǎo)意義。

原發(fā)性高血壓的病因機(jī)制
遺傳-環(huán)境相互作用模式

原發(fā)性高血壓（既往稱(chēng)為"原發(fā)性高血壓"）的病因是遺傳、生活方式選擇和慢性壓力的復(fù)雜相互作用。這一認(rèn)識(shí)徹底改變了我們對(duì)高血壓"原因不明"的傳統(tǒng)觀念。血壓是一個(gè)高度遺傳性狀，目前已發(fā)現(xiàn)數(shù)百個(gè)能夠影響血壓的獨(dú)立遺傳位點(diǎn)。

Framingham研究證實(shí)了遺傳因素在血壓調(diào)節(jié)中的重要作用，該研究顯示血壓的遺傳度約為30-50%。然而，迄今為止描述的所有遺傳位點(diǎn)僅能解釋不到10%的血壓變異，這突出了其他因素和基因-環(huán)境相互作用的重要性。

環(huán)境與行為因素的深度影響

2025年指南特別強(qiáng)調(diào)了環(huán)境和行為因素在高血壓發(fā)生中的關(guān)鍵作用。INTERSALT研究通過(guò)對(duì)52個(gè)國(guó)家10079名成年人的分析，確認(rèn)了鈉攝入與血壓之間的直接關(guān)系。INTERMAP研究進(jìn)一步揭示了蛋白質(zhì)攝入與血壓的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)植物蛋白攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)。

年齡、肥胖和胰島素抵抗等因素會(huì)影響鈉對(duì)血壓的作用程度，這強(qiáng)調(diào)了低鈉攝入的重要性。新興數(shù)據(jù)還表明，環(huán)境暴露和化學(xué)毒素（包括空氣污染和重金屬）在血壓升高中發(fā)揮作用。

筆者提示 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多患者忽視了環(huán)境因素對(duì)血壓的影響。建議詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的工作環(huán)境、居住地空氣質(zhì)量狀況，以及是否長(zhǎng)期接觸化學(xué)物質(zhì)。這些看似"非醫(yī)學(xué)"的因素往往是血壓難以控制的重要原因。

肥胖作為高血壓的主要原因，其與高血壓、糖尿病和血脂異常的聚集傳統(tǒng)上被稱(chēng)為代謝綜合征，目前估計(jì)美國(guó)成年人的患病率為47%。這種聚集被納入了AHA的心血管-腎臟-代謝（CKM）構(gòu)架中。

繼發(fā)性高血壓的主要病因
原發(fā)性醛固酮增多癥：被低估的常見(jiàn)病因

原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因，在高血壓患者中的患病率為5-10%，在頑固性高血壓患者中高達(dá)20%。令人擔(dān)憂的是，在合適的患者中，原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查率極低（僅1-2%）。

該疾病的病理生理機(jī)制包括醛固酮產(chǎn)生過(guò)多導(dǎo)致的血管內(nèi)容量擴(kuò)張、血漿腎素活性抑制、鈉潴留、鉀排泄增加等。值得注意的是，低鉀血癥僅出現(xiàn)在20-50%的患者中，因此不應(yīng)僅憑低鉀血癥來(lái)決定是否進(jìn)行篩查。

筆者提示 實(shí)踐中遇到的一個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)是認(rèn)為沒(méi)有低鉀血癥就不考慮原醛癥。實(shí)際上，大多數(shù)原醛癥患者血鉀正常。對(duì)于年輕發(fā)病、頑固性高血壓或有低鉀血癥病史的患者，應(yīng)積極進(jìn)行醛固酮-腎素比值篩查。

OSA是繼發(fā)性高血壓的另一重要原因，與夜間高血壓和頑固性高血壓密切相關(guān)。HIPARCO-2研究顯示，在OSA合并頑固性高血壓的患者中，堅(jiān)持CPAP治療（≥4小時(shí)/夜）的患者與不堅(jiān)持治療的患者相比，在59個(gè)月的隨訪期內(nèi)，24小時(shí)平均動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯著降低，包括夜間收縮壓和舒張壓分別降低5.5和4.9 mmHg。

藥物和物質(zhì)誘發(fā)的高血壓

約20%的高血壓成年人經(jīng)常使用可能直接升高血壓或干擾降壓藥物療效的非處方藥物，如NSAIDs或鼻減充血?jiǎng)＿@些藥物與血壓控制不良相關(guān)，在評(píng)估頑固性高血壓患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)審查。

常見(jiàn)的升壓物質(zhì)包括：

• 酒精：任何酒精攝入都與較高的收縮壓呈劑量反應(yīng)關(guān)系

• 咖啡因：建議限制在每日<300mg

• 減充血?jiǎng)?/strong>：如苯腎上腺素、偽麻黃堿

• 草藥補(bǔ)充劑：如麻黃、甘草等

其他重要的繼發(fā)性病因

腎血管性高血壓雖然動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病可能存在于14-40%的高血壓成年人中，但只有很小一部分（0.1-5%）在血流動(dòng)力學(xué)上有意義，足以導(dǎo)致腎血管性高血壓。

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患病率<0.6%，但在頑固性高血壓、陣發(fā)性高血壓危象、伴有"發(fā)作"癥狀（血壓不穩(wěn)定、頭痛、出汗、心悸）的患者中應(yīng)考慮篩查。

庫(kù)欣綜合征雖然少見(jiàn)（<0.1%），但在快速體重增加（特別是中心性分布）、近端肌無(wú)力、抑郁、高血糖的患者中應(yīng)警惕。

筆者提示 對(duì)于年輕患者（<30歲）的高血壓，繼發(fā)性病因的可能性顯著增加。除了常見(jiàn)的原醛癥和OSA外，還應(yīng)考慮腎臟疾病、主動(dòng)脈縮窄等。建議這類(lèi)患者進(jìn)行更全面的繼發(fā)性高血壓篩查。

臨床識(shí)別與篩查策略 高危人群的識(shí)別

繼發(fā)性高血壓在以下情況下更常見(jiàn)：

• 2級(jí)高血壓

• 治療抵抗性高血壓

• 高血壓突然發(fā)作

• 既往控制良好的高血壓患者血壓增高

• 早發(fā)性高血壓（<30歲）

• 老年人舒張期高血壓

• 與高血壓持續(xù)時(shí)間或嚴(yán)重程度不成比例的靶器官損害

系統(tǒng)性篩查方法

對(duì)于懷疑繼發(fā)性高血壓的患者，應(yīng)采用系統(tǒng)性的篩查方法。初步評(píng)估包括詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查。特別要注意處方藥物、非處方藥物、非法藥物和草藥產(chǎn)品的詳細(xì)病史。

總結(jié)

了解高血壓的病因不僅有助于選擇合適的治療方案，更重要的是為預(yù)防提供了科學(xué)依據(jù)。即使在有高血壓遺傳易感性的個(gè)體中，健康的生活方式行為也能預(yù)防高血壓的發(fā)生。

對(duì)于原發(fā)性高血壓，重點(diǎn)在于生活方式干預(yù)和綜合管理；而對(duì)于繼發(fā)性高血壓，針對(duì)性治療往往能夠顯著改善血壓控制，甚至實(shí)現(xiàn)"治愈"。