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心衰治療：何時(shí)能為患者減藥？

用藥小妙招

整理：Key

心力衰竭（HF），特別是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），始終是心血管領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)疾病之一。近年來針對(duì)HFrEF的治療藥物和策略不斷豐富，為患者提供了更多治療選擇。然而，對(duì)于何時(shí)調(diào)整或停用HFrEF相關(guān)治療這一問題討論不斷。

近日，2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)在西班牙馬德里隆重召開，來自美國休斯頓貝勒醫(yī)學(xué)院的Biykem Bozkurt教授就這一議題進(jìn)行了深入探討。

圖1 Biykem Bozkurt教授匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)

HFimpEF≠治愈，停藥風(fēng)險(xiǎn)不容小覷

首先，Biykem Bozkurt教授指出，目前臨床常用的HFrEF治療藥物包括沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑等多種類型，這些藥物在不同階段對(duì)改善患者癥狀和預(yù)后具有重要作用。然而，關(guān)于何時(shí)調(diào)整藥物劑量或停止治療，目前仍缺乏明確的臨床標(biāo)準(zhǔn)。

在某些心力衰竭情況下，疾病存在可治愈或完全恢復(fù)的潛在可能。例如，高血壓的早期控制、瓣膜性心臟?。ㄈ缰鲃?dòng)脈瓣狹窄）的及時(shí)干預(yù)、多數(shù)病毒性心肌炎、Takotsubo心肌病、心律失?；蛐膭?dòng)過速的早期治療，以及部分心包炎相關(guān)心肌病等。

然而，能否實(shí)現(xiàn)可逆或治愈仍受個(gè)體因素（如遺傳背景）的影響?；颊叩募膊∵M(jìn)展路徑和個(gè)體特征共同決定了其治愈可能性，因此臨床醫(yī)生應(yīng)在治療初期即全面評(píng)估各項(xiàng)因素，制定個(gè)體化治療方案。

在HFrEF患者中，約10%～60%的患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可改善，這類患者被定義為射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF），其診斷標(biāo)準(zhǔn)為既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%。但需要明確的是，HFimpEF并不等同于心力衰竭的完全恢復(fù)或治愈，盡管HFimpEF患者的射血分?jǐn)?shù)有所提升，但其心臟結(jié)構(gòu)與功能未必已完全恢復(fù)正常，未來仍存在病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

心功能恢復(fù)正常，抗心衰藥能否停用？

TRED-HF研究是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)化的探索性試驗(yàn)，旨在評(píng)估處于恢復(fù)期且目前無癥狀的擴(kuò)張型心肌病患者在逐步停用抗心力衰竭藥物后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。研究納入51例LVEF從＜40%恢復(fù)至≥50%、左心室舒張末期容積（LVEDV）恢復(fù)正常且NT-proBNP＜250ng/L的患者?；颊弑浑S機(jī)分為分階段停藥組（25例）和繼續(xù)治療組（26例）兩組。

6個(gè)月后結(jié)果顯示，停藥組中有11例（44%）患者達(dá)到復(fù)發(fā)的主要終點(diǎn)，而繼續(xù)治療組無一人復(fù)發(fā)（p=0.0001），之后繼續(xù)治療組中有25例嘗試停藥，在隨后6個(gè)月內(nèi)又有9例復(fù)發(fā)。整個(gè)研究中無死亡病例發(fā)生，停藥組報(bào)告了3例嚴(yán)重不良事件。

該研究表明，對(duì)于許多擴(kuò)張型心肌病患者，治療后心臟功能的改善并不反映心臟功能完全和持續(xù)的恢復(fù)，而是反映癥狀緩解。因此，這些患者不應(yīng)該常規(guī)停止抗心衰治療。

圖2 TRED-HF研究主要結(jié)果

Biykem Bozkurt教授分享到，盡管TRED-HF試驗(yàn)存在一定局限性，但其結(jié)果仍具有重要臨床意義：除非必要，應(yīng)避免常規(guī)停用指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT）。該研究雖未能提供停藥安全性的直接證據(jù)，但明確揭示了停藥可能帶來的危害。

值得注意的是，約10%的患者在癥狀緩解、心臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常后，可能達(dá)到真正的心肌完全恢復(fù)，這類患者或可安全地減少GDMT劑量。因此，未來需要更精確地定義“完全恢復(fù)心衰”，探索更敏感的復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子，綜合考慮并制定更安全、可行的GDMT減量策略。

心衰藥物治療需平衡療效、風(fēng)險(xiǎn)與依從性

盡管GDMT在HFrEF治療中取得顯著成效，但其長期應(yīng)用仍存在諸多未解問題。

在啟動(dòng)和繼續(xù)治療方面，對(duì)于HFimpEF患者，是否應(yīng)起始或維持使用新型或最大耐受劑量的GDMT，目前尚不明確。在二級(jí)預(yù)防層面，GDMT能否有效預(yù)防心力衰竭復(fù)發(fā)，尤其能否長期延緩LVEF下降或防止復(fù)發(fā)，仍缺乏充分證據(jù)。此外，關(guān)于心力衰竭恢復(fù)與復(fù)發(fā)的精確定義、先進(jìn)影像學(xué)與生物標(biāo)志物在評(píng)估恢復(fù)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)中的作用、基因檢測(cè)的價(jià)值，以及GDMT的增量獲益與合理降級(jí)策略等問題，也亟待更多證據(jù)予以明確。

因此，Biykem Bozkurt教授強(qiáng)調(diào)，治療效果的評(píng)估是決定治療調(diào)整的核心依據(jù)。臨床上，需從癥狀、心臟功能、生物標(biāo)志物等多方面構(gòu)建評(píng)估體系。癥狀方面，觀察患者呼吸困難、水腫等是否減輕，運(yùn)動(dòng)耐量是否增加；心臟功能方面，通過超聲心動(dòng)圖等檢查評(píng)估射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)的變化；生物標(biāo)志物如BNP水平的下降也能反映治療效果。但要注意，癥狀改善不等同于疾病治愈，部分患者可能處于緩解階段，過早調(diào)整治療可能導(dǎo)致病情反復(fù)。

其次是風(fēng)險(xiǎn)與獲益的精細(xì)權(quán)衡。持續(xù)治療可能伴隨風(fēng)險(xiǎn)，如藥物不良反應(yīng)。不同藥物有各自的副作用譜，醫(yī)生需密切監(jiān)測(cè)患者用藥后的反應(yīng)。當(dāng)治療風(fēng)險(xiǎn)超過獲益時(shí)，必須考慮調(diào)整或停用相關(guān)療法。例如，某些患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）后出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽或腎功能惡化，此時(shí)需評(píng)估是否更換藥物或調(diào)整劑量。

最后，患者的耐受性和依從性對(duì)治療方案的實(shí)施至關(guān)重要。部分患者因無法耐受藥物副作用而拒絕治療，或依從性差導(dǎo)致治療效果不佳。醫(yī)生需與患者充分溝通，了解其需求和顧慮，調(diào)整治療方案以提高患者的接受度和依從性。

圖3 心力衰竭患者治療反應(yīng)的評(píng)估[2]

部分低風(fēng)險(xiǎn)心力衰竭患者可能適合降低GDMT的強(qiáng)度。這類患者通常具備以下特征：LVEF持續(xù)保持在50%以上、沒有相關(guān)癥狀或體征、心臟影像學(xué)結(jié)果正常、NT-proBNP水平經(jīng)BMI校正后處于正常范圍，且心衰病因?qū)儆诳赡骖愋?。?duì)這些患者而言，適當(dāng)降低用藥強(qiáng)度有助于減輕藥物負(fù)擔(dān)、減少潛在副作用并降低醫(yī)療費(fèi)用。

某些特殊臨床情況也可能需要考慮調(diào)整或暫停GDMT。例如，心源性休克期間應(yīng)暫停多數(shù)GDMT，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再逐步恢復(fù)使用；終末期患者若因持續(xù)低血壓無法耐受治療，可考慮減藥或停藥；合并進(jìn)行性腎功能衰竭（非急性或一過性腎損傷）的患者可能需要停用部分藥物。

此外，特殊人群如孕婦、心臟淀粉樣變性患者、起搏器依賴的心動(dòng)過速性心肌病患者，也需依據(jù)具體情況個(gè)體化調(diào)整用藥方案。在合并膿毒癥、急性呼吸衰竭、代謝性酸中毒、其他類型休克或脫水等急性疾病時(shí)，通常也建議臨時(shí)停用GDMT[2]。

小結(jié)

綜上所述，GDMT的降級(jí)管理是HFrEF臨床治療中一項(xiàng)復(fù)雜且需高度個(gè)體化的決策?，F(xiàn)有證據(jù)提示，在部分嚴(yán)格篩選的患者中降級(jí)治療或具可行性，但仍缺乏足夠的高質(zhì)量研究支持廣泛的臨床應(yīng)用。臨床實(shí)踐中，是否降級(jí)應(yīng)基于對(duì)患者病因、治療反應(yīng)、心臟結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)程度及生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化的全面評(píng)估，審慎權(quán)衡潛在獲益與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Brian PHalliday, Rebecca Wassall, Amrit S Lota. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF):an open-label, pilot, randomised trial. THE LANCET. November 11, 2018.

[2] Bozkurt B. Nonresponse to HeartFailure Therapy: An Important Trajectory. JACC Heart Fail. 2023 Jun;11(6):729-732.

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責(zé)任編輯：銀子

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