點(diǎn)擊上方藍(lán)字了解更多房顫中心信息

中國心房顫動(dòng)管理指南（2025）.pdf

鏈接: https://pan.baidu.com/s/1Gam_tvSUlyNQPsHk3g6w7Q 提取碼: enpq

2025年8月6日，《中國心房顫動(dòng)管理指南（2025）》網(wǎng)絡(luò)首發(fā)。該指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織心房顫動(dòng)（房顫）領(lǐng)域?qū)＜?，在吸收國?nèi)外房顫相關(guān)指南/共識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容及近年來有關(guān)房顫基礎(chǔ)與臨床研究成果的基礎(chǔ)上，對(duì)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2021）》升級(jí)而成。

一、房顫的分類

以房顫發(fā)作的時(shí)程予以分類，包括首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫以及永久性房顫。首診房顫是指首次確診的房顫，或者首次發(fā)作和首次發(fā)現(xiàn)的房顫。對(duì)于首診房顫，需要科學(xué)評(píng)估，制定合理的治療方案。

指南特別強(qiáng)調(diào)了"設(shè)備檢測的亞臨床房顫"概念，其指各種設(shè)備，包括可穿戴設(shè)備和植入式電子設(shè)備檢測到的無癥狀房顫和心房高頻事件，需要由合格的專業(yè)人員檢查心內(nèi)電圖或心電圖記錄的節(jié)律進(jìn)行確認(rèn)，所檢測到的亞臨床房顫是未來臨床房顫的預(yù)測因素。

二、房顫的篩查和評(píng)估

指南建議，單導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查發(fā)現(xiàn)房顫持續(xù)時(shí)間≥30 s，可確立房顫診斷；當(dāng)光電容積脈搏波描記法設(shè)備提示可能存在房顫時(shí)，須行12導(dǎo)聯(lián)心電圖確診；對(duì)于年齡≥65歲者，就診時(shí)應(yīng)行常規(guī)心律評(píng)估，以便早期發(fā)現(xiàn)房顫；對(duì)于年齡≥75歲或年齡≥65歲且伴有CHA?DS?-VA危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)考慮使用更長時(shí)間的無創(chuàng)心電圖篩查，以利于盡早發(fā)現(xiàn)房顫。

房顫患者在確診之后，需進(jìn)行系列臨床評(píng)估，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢測、影像學(xué)評(píng)估等，以便了解房顫病因、整體健康狀況、是否存在并發(fā)癥等。在治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)臨床評(píng)估。建議在初次診斷房顫6個(gè)月后重新評(píng)估，然后至少每年進(jìn)行一次系統(tǒng)評(píng)估。

三、房顫的管理模式

指南強(qiáng)調(diào)，房顫患者的管理需政府、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者等多方共同參與。對(duì)于重癥、急性房顫及共病多、并發(fā)癥多的房顫患者應(yīng)實(shí)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共管。指南建議，依患者病情實(shí)行上、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)、分級(jí)管理；以醫(yī)院為單位建設(shè)房顫中心，從篩查、門診、住院、手術(shù)、隨訪及康復(fù)等環(huán)節(jié)全程規(guī)范化管理，并通過動(dòng)態(tài)評(píng)估持續(xù)提升管理質(zhì)量；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可借鑒湖北省心律失常防治單元、上海市城市社區(qū)及江蘇省村醫(yī)房顫管理模式。

對(duì)于房顫患者，需動(dòng)態(tài)評(píng)估病情特征和危險(xiǎn)因素，以制定針對(duì)性的臨床決策。此外，隨著移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的普及，其為實(shí)施“以患者為中心”的房顫患者自我管理提供了便利，可提高患者自我管理能力，減少心血管事件，具有較優(yōu)的成本效益比，臨床中可積極應(yīng)用。

四、房顫的合并癥和危險(xiǎn)因素管理

心血管危險(xiǎn)因素、合并癥以及不良生活方式與房顫的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。因此，在房顫的綜合管理中，合并癥和危險(xiǎn)因素的管理是一個(gè)核心環(huán)節(jié)。指南特別強(qiáng)調(diào)了合并癥管理和生活方式干預(yù)的重要性，對(duì)常見合并癥高血壓、心力衰竭、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，以及吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖等危險(xiǎn)因素管理均給予明確的控制目標(biāo)。

五、房顫預(yù)防腦卒中和血栓栓塞

近年研究表明，女性是房顫相關(guān)卒中的危險(xiǎn)調(diào)節(jié)因素，而不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此指南刪除了CHA?DS?-VASc中“性別”這一風(fēng)險(xiǎn)因素，將房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更新為CHA?DS?-VA評(píng)分。雖然出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高不能作為不選擇或停用抗凝藥物的唯一依據(jù)，指南仍保留HAS-BLED評(píng)分，因?yàn)樵u(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的意義在于明確可改變的出血危險(xiǎn)因素并加以管理。識(shí)別出血風(fēng)險(xiǎn)因素不可改變的高?；颊?，應(yīng)建議患者接受更為密切的隨訪。指南強(qiáng)調(diào)，房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)均需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，尤其對(duì)于老年房顫患者，合并疾病較多且常發(fā)生變化，需要在每次就診時(shí)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，以調(diào)整治療策略，并定期評(píng)估患者對(duì)治療的依從性。

指南建議，對(duì)于CHA?DS?-VA評(píng)分≥2分的房顫患者使用口服抗凝藥物（OAC）以預(yù)防缺血性腦卒中和栓塞（Ⅰ，B），首選直接口服抗凝藥物（DOAC）。肥厚型心肌病或心臟淀粉樣變伴房顫患者，無需評(píng)分而應(yīng)常規(guī)OAC。機(jī)械瓣膜及合并中重度二尖瓣狹窄的房顫患者使用華法林。CHA?DS?-VA評(píng)分1分的房顫患者可以使用OAC（Ⅱa，C）。CHA?DS?-VA評(píng)分0分的房顫患者，無需以預(yù)防腦卒中為目的的抗血栓治療。不推薦抗血小板治療替代抗凝治療用于預(yù)防缺血性腦卒中和栓塞。

特殊人群的抗凝策略需要特別關(guān)注。慢性腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整DOAC劑量。合并冠心病患者推薦DOAC為基礎(chǔ)的二聯(lián)抗栓方案，急性冠脈綜合征行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者推薦縮短三聯(lián)治療時(shí)長（≤1周），應(yīng)用二聯(lián)方案至1年后轉(zhuǎn)換為單一DOAC治療。對(duì)于高齡患者（≥80歲），DOAC較華法林更為安全，但需評(píng)估腎功能并定期監(jiān)測。

此外，隨著近年來左心耳封堵（LAAO）預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，LAAO預(yù)防腦卒中和血栓栓塞的適應(yīng)證進(jìn)一步拓展。對(duì)于左心耳電隔離后的房顫患者，可行LAAO預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅰ，A）。CHA?DS?-VA評(píng)分≥2分，同時(shí)具有下列情況之一，可行LAAO預(yù)防血栓栓塞事件：①不接受或存在長期抗凝治療禁忌證（Ⅰ，B）；②長期規(guī)范抗凝治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞（Ⅱa，B）；③HAS-BLED 評(píng)分≥3分（Ⅱa，C）。對(duì)于接受導(dǎo)管消融治療的房顫患者，如存在LAAO的適應(yīng)證，可同時(shí)行LAAO預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）。

六、房顫的節(jié)律控制

指南指出，癥狀性房顫尤其合并心力衰竭（心衰）者，早期節(jié)律控制可改善癥狀、生活質(zhì)量和預(yù)后。無癥狀性房顫患者早期節(jié)律控制亦可改善預(yù)后。在無法確定是否存在與房顫相關(guān)的癥狀情況下，第一步嘗試恢復(fù)竇性心律是合理的。

抗心律失常藥物（AAD）是房顫節(jié)律控制的重要方法。選用AAD進(jìn)行長期竇性心律維持治療時(shí)，應(yīng)該綜合房顫類型、患者基本特征以及藥物安全性等多方面因素共同決策。在啟動(dòng)AAD治療前后，務(wù)必維持電解質(zhì)平衡，仔細(xì)分析心電圖動(dòng)態(tài)變化，識(shí)別AAD致心律失常風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥。胺碘酮對(duì)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者維持竇性心律的療效優(yōu)于Ⅰ類AAD、決奈達(dá)隆和索他洛爾，對(duì)伴有明顯左心室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低的心衰、冠心病的患者應(yīng)作為首選藥物。氟卡尼與普羅帕酮能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，僅用于沒有明顯缺血性心臟病、嚴(yán)重左心室肥厚或左心室收縮功能不全的患者。決奈達(dá)隆維持竇性心律作用弱于胺碘酮，可用于包括射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰、缺血性心臟病或瓣膜性疾病患者。對(duì)于陣發(fā)性房顫，可單獨(dú)使用中藥參松養(yǎng)心膠囊（Ⅱa，B）或穩(wěn)心顆粒（Ⅱa，C）維持竇性心律，也可與傳統(tǒng)AAD聯(lián)合使用（Ⅱa，B/C）。

大量臨床研究已證實(shí)房顫導(dǎo)管消融的有效性和安全性，在維持竇性心律方面顯著優(yōu)于藥物治療。指南建議，AAD治療無效或無法耐受的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者、癥狀性陣發(fā)性房顫患者（特別是年輕患者）、合并射血分?jǐn)?shù)降低的心衰的房顫患者，應(yīng)積極推薦導(dǎo)管消融治療，以改善癥狀和預(yù)后（Ⅰ，A）。對(duì)于首次消融后房顫復(fù)發(fā)的患者，如癥狀有所改善，應(yīng)考慮再行導(dǎo)管消融，以減少房顫的癥狀、復(fù)發(fā)和進(jìn)展（Ⅱa，B）。

七、房顫的心室率控制

心室率控制是緩解房顫癥狀及改善預(yù)后的重要策略。為控制房顫心室率和緩解癥狀，心室率控制治療可作為緊急情況下的初始治療，可與節(jié)律控制策略聯(lián)合，也可作為單獨(dú)治療策略。

控制房顫患者心室率的藥物選擇應(yīng)結(jié)合患者癥狀、合并疾病，并關(guān)注潛在藥物不良反應(yīng)及藥物間相互作用。對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%的房顫患者，可選擇β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米或洋地黃制劑控制心室率和緩解癥狀。對(duì)于LVEF≤40%的房顫患者，可選擇β受體阻滯劑和/或洋地黃制劑控制心室率和緩解癥狀。對(duì)于不合并心衰的房顫患者，長期心室率控制的初始目標(biāo)推薦寬松心室率控制（靜息心室率＜110次/分），若仍存在房顫相關(guān)癥狀或疑診心動(dòng)過速性心肌病，可考慮更嚴(yán)格的目標(biāo)。

對(duì)于永久性房顫心室率或節(jié)律控制不佳、或不能耐受，亦不適合行房顫導(dǎo)管消融的患者，應(yīng)該考慮房室結(jié)消融（AVNA）聯(lián)合起搏治療。AVNA后，患者需要終身依賴永久起搏器，考慮到起搏相關(guān)的并發(fā)癥，以及常規(guī)右心室起搏可能增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。因此，AVNA不作為一線治療，尤其是年輕患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。此外，永久性房顫伴心衰患者（至少因心衰住院一次），如行房室結(jié)消融后，應(yīng)考慮雙心室起搏或傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏。

八、急性房顫的治療

急性房顫的處理策略取決于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（收縮壓＜90 mmHg并有低灌注表現(xiàn)、肺水腫或心肌缺血），應(yīng)立即同步直流電復(fù)律作為一線治療。房顫合并預(yù)激綜合征時(shí)，如心室率過快（＞200次/分）時(shí)推薦緊急同步電復(fù)律，當(dāng)心室率達(dá)250次/分時(shí)推薦立即同步電復(fù)律。

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫需要綜合評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)并盡早啟動(dòng)抗凝治療。對(duì)于中、高危腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA?DS?-VA評(píng)分≥1分）的急性房顫患者，房顫發(fā)作時(shí)間12小時(shí)以上即有可能形成血栓，應(yīng)在房顫發(fā)作12小時(shí)內(nèi)開始抗凝治療。房顫發(fā)作≥24小時(shí)或房顫發(fā)作時(shí)間不清、未進(jìn)行抗凝的患者，需OAC有效抗凝3周后才能進(jìn)行復(fù)律治療，如需要盡快復(fù)律時(shí)可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查除外心腔內(nèi)血栓后進(jìn)行房顫復(fù)律。

心室率控制是急性房顫患者改善癥狀或心功能的首選治療。心室率控制推薦目標(biāo)是心室率≤110次/分或癥狀得到緩解。

總之，《中國心房顫動(dòng)管理指南（2025）》強(qiáng)調(diào)房顫應(yīng)早篩查、早識(shí)別、早干預(yù)，并提出了“中國式”房顫管理路徑。臨床醫(yī)生和患者需重視合并癥和危險(xiǎn)因素的管理以及生活方式的干預(yù)，以控制房顫發(fā)生、進(jìn)展和改善預(yù)后。對(duì)于卒中高危患者，需及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療或LAAO以預(yù)防血栓栓塞事件。同時(shí)，需根據(jù)患者年齡、合并癥、個(gè)人意愿等制定個(gè)體化節(jié)律控制或心室率控制的治療方案，并建立規(guī)范的隨訪體系，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略，提升房顫科學(xué)管理水平。

文章來源于中華心律失常學(xué)雜志

房顫中心信息平臺(tái)

0512-67066113

掃描右側(cè)

全面工作

傳播矩陣

FOLLOW US

• 蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院

• 電話：0512-68295918

• 郵箱：info@ccahouse.org

• 網(wǎng)址：https://www.ccahouse.org

• 地址：蘇州工業(yè)園區(qū)水坊路36號(hào)姑蘇會(huì)平江館心臟之家