我國(guó)透析患者總數(shù)近年增長(zhǎng)迅速，依據(jù)中國(guó)大陸地區(qū)的最新透析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：截至2024年12月，中國(guó)大陸地區(qū)登記的透析總?cè)藬?shù)已突破118萬(wàn)[1]。貧血是透析依賴(lài)的慢性腎臟?。―D-CKD）患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，數(shù)據(jù)提示，透析患者貧血患病率高達(dá)91.6%~98.2%[2]，其治療仍有很大可改進(jìn)之處。

提高Hb達(dá)標(biāo)率，從現(xiàn)狀到策略

目前，腎性貧血的臨床控制水平尚有很大改善空間。研究提示，在接受紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）治療的腹膜透析患者中，較低的血紅蛋白水平與更高的全因死亡率顯著相關(guān)。與血紅蛋白（Hb）水平在110~120g/L的血液透析患者相比，Hb水平為100~＜110g/L、90~＜100g/L、≤90g/L的患者，其時(shí)間依賴(lài)性死亡風(fēng)險(xiǎn)分別升高12%、30%及38%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加11%、37%和12%[3]。MAR研究[4]進(jìn)一步提示，Hb水平可預(yù)測(cè)血液透析患者生存率和住院率：Hb<100g/L、100~110g/L、110~120g/L組的一年生存率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）依次為0.77、0.82和0.89，一年未住院RR分別為0.34、0.47和0.54；在多因素調(diào)整后該關(guān)聯(lián)仍然顯著。

ESA和鐵劑治療是腎性貧血常用治療手段。ESAs可緩解慢性腎臟?。–KD）患者促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏，促進(jìn)紅細(xì)胞生成。近年來(lái)，長(zhǎng)效ESAs在腎性貧血治療中的臨床應(yīng)用取得了一定進(jìn)展，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用還處于起步階段，臨床證據(jù)較為有限[5]。口服鐵劑適用于輕度腎性貧血或貧血糾正后的維持治療；靜脈鐵劑因其高吸收率，可快速提升Hb水平，減少EPO用量和輸血需求，并避免口服鐵劑的胃腸道不良反應(yīng)和吸收問(wèn)題。

透析患者往往存在ESA抵抗、功能性鐵缺乏、微炎癥等臨床狀態(tài)，增加貧血糾正難度。數(shù)據(jù)顯示，約12.5%的DD-CKD貧血患者存在ESA低反應(yīng)[6]，主要影響因素包括鐵絕對(duì)/功能性缺乏、感染及微炎癥狀態(tài)、透析狀態(tài)等，次要因素包括嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、合并腫瘤、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。此時(shí)盲目增加ESA劑量并非優(yōu)選策略，研究顯示透析前3個(gè)月內(nèi)ESA劑量＞10000 IU/周是中國(guó)血透患者全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。鐵劑治療亦存在局限：口服鐵劑因吸收較差及胃腸道刺激性等，導(dǎo)致依從性低。靜脈補(bǔ)鐵則易造成鐵超載、氧化損傷、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等。

因此，在貧血治療中應(yīng)注重基礎(chǔ)疾病處理與病理狀態(tài)糾正，避免盲目加藥，需綜合評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化方案。合理應(yīng)用低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF‐PHI）類(lèi)藥物可以更綜合地改善鐵代謝和鐵利用，增加機(jī)體內(nèi)源性EPO水平，多方面調(diào)控改善腎性貧血。

多項(xiàng)證據(jù)提示，HIF-PHI有益于腎性貧血高效管理

從首個(gè)HIF‐PHI在國(guó)內(nèi)上市到目前已應(yīng)用七年，已得到了較為廣泛的臨床應(yīng)用。此類(lèi)藥物的優(yōu)勢(shì)主要集中于兩大方面：

① 改善貧血機(jī)制

HIF‐PHI通過(guò)抑制PHD（脯氨酰羥化酶），穩(wěn)定體內(nèi)HIF水平，促進(jìn)造血相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄及表達(dá)，從而提升機(jī)體內(nèi)源性EPO生成及受體表達(dá)，促進(jìn)與鐵代謝相關(guān)蛋白的表達(dá)，同時(shí)降低鐵調(diào)素水平，綜合調(diào)控機(jī)體促進(jìn)紅細(xì)胞的生成[2]。

② 用藥方式

HIF‐PHI通過(guò)口服給藥，避免了皮下或靜脈注射，無(wú)需冷藏保存，使用更便利，可極大改善患者依從性。已有研究提示，在血液透析和腹膜透析患者中，HIF‐PHI均被證實(shí)可有效改善貧血，患者耐受性好[2,8]。

此外，HIF-PHI療效不受微炎癥狀態(tài)影響。薈萃分析[9]顯示，在使用ESA的患者中，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高者的Hb應(yīng)答率較低，且所需ESA劑量更高。包含7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析[10]顯示：無(wú)論患者基線CRP水平如何，HIF-PHI均可有效改善貧血，且用藥劑量并未因炎癥狀態(tài)而增加（圖1）。另一項(xiàng)前瞻性研究的亞組分析則提示，在CRP升高（>4.9mg/L）的患者中，HIF-PHI組Hb升高幅度顯著優(yōu)于ESA組（0.9±1.0g/dl vs 0.3±1.1g/dl）[8]。安全性方面，一項(xiàng)同時(shí)涵蓋透析和非透析人群的薈萃分析顯示，HIF-PHI*與ESA的安全性相當(dāng)，均可有效提高CKD患者Hb水平，降低鐵調(diào)素并促進(jìn)鐵代謝[11]。

圖1：森林圖顯示CRP水平對(duì)HIF-PHI療效的影響，按透析類(lèi)型分組：對(duì)于透析和非透析患者，無(wú)論基線CRP水平高低，在Hb距基線變化（ΔHb）方面均無(wú)顯著差異。

總結(jié)

中國(guó)DD-CKD患者的貧血治療任重道遠(yuǎn)，在目前ESA及鐵劑已充分應(yīng)用的基礎(chǔ)上，腎性貧血達(dá)標(biāo)率仍有進(jìn)一步提高的空間。HIF-PHI因其綜合機(jī)制和口服便利性，成為改善腎性貧血的優(yōu)選?；诓煌幬锏木唧w差異，仍需要綜合考慮藥物獲批適應(yīng)證、患者病情、治療目標(biāo)和相關(guān)循證證據(jù)等因素，做出個(gè)體化的治療決策。

* 文章中納入的HIF-PHI包括羅沙司他、恩那度司他、達(dá)普度司他（Daprodustat）、伐達(dá)度司他（Vadadustat）、德度司他（Desidustat），莫立司他（Molidustat），后四者目前系中國(guó)未獲批產(chǎn)品。

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