2019年以來，我國持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)?；饘︶t(yī)院結(jié)算從按項(xiàng)目付費(fèi)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)。到2024年底，按病種付費(fèi)已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。國家醫(yī)保局最新統(tǒng)計(jì)，截至今年9月中旬，按病種付費(fèi)出院人次占比超過90%。

按病種付費(fèi)出院人次

占比超過90%

我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目，用了多少就結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。

為此，國家醫(yī)保局自2019年起推行“按病種付費(fèi)”，即通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，根據(jù)患者的病情分組。對同組患者，確定相似的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

• 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開項(xiàng)目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)?strong>“控制成本也能獲得收入”。

醫(yī)保支付方式改革不影響患者出院結(jié)算體驗(yàn)，患者出院實(shí)行按比例報(bào)銷，患者可能因?yàn)樯僮隽瞬槐匾尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按比例報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分會減少。2024年，醫(yī)?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)同比下降5%左右。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長 黃心宇：改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降，平均住院日有所縮短。

“按病種付費(fèi)”改革過程中，出現(xiàn)了病種分組動(dòng)態(tài)調(diào)整不足，地區(qū)間精細(xì)化管理水平差別較大等問題。為此，國家醫(yī)保局近日印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，對疾病分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，優(yōu)化了醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

對于住院時(shí)間長、使用新藥新技術(shù)等不適合按病種支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請?zhí)乩龁巫h，醫(yī)保部門經(jīng)過審核后，可以按照項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊吣軌虻玫胶侠碇委?。

24小時(shí)內(nèi)入出院

加快床位周轉(zhuǎn)降低費(fèi)用

福建患者陳先生由于踢足球受傷，先后在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院做了兩次膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)，與上次手術(shù)相比，這次住院時(shí)間短了，花費(fèi)少了。

同一家醫(yī)院，做同樣的手術(shù)，陳先生前后兩次治療為什么差別這么大？這得益于廈門實(shí)行“按病種付費(fèi)”后，開展的“日間醫(yī)療”服務(wù)。

以前，一些不用住院就可以治療的患者，因?yàn)殚T診報(bào)銷比例較低而選擇了住院，不僅醫(yī)療費(fèi)用高，還造成資源浪費(fèi)?，F(xiàn)在，一些診斷明確、病情簡單的患者，從入院到出院，24小時(shí)內(nèi)就能完成治療，醫(yī)藥費(fèi)用“按病種付費(fèi)”，住院時(shí)間越短，醫(yī)院結(jié)余得越多。

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長 張福星：實(shí)現(xiàn)病人少花錢，病人周轉(zhuǎn)快，高峰期一天手術(shù)有130多臺。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，廈門醫(yī)療費(fèi)用增幅從改革前的19.82%下降至2024年的4.19%。近三年，個(gè)人自付比例下降2.2%，平均住院天數(shù)下降0.76天。

對于腫瘤患者來說，化療是一件麻煩事，往往都得住幾天院，沒有病床還得等。近年來，浙江省湖州市中心醫(yī)院開設(shè)“日間化療中心”，對于病情穩(wěn)定、治療方案簡單、副作用風(fēng)險(xiǎn)低?的腫瘤患者，可以實(shí)現(xiàn)白天在醫(yī)院治療，晚上回家靜養(yǎng)。

湖州市中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任 劉紅松：特殊病種門診報(bào)銷政策和住院報(bào)銷政策是一樣的。在門診做化療的病人，可以省掉住院的床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，同時(shí)也節(jié)省了醫(yī)保基金。

從“疾病治療”轉(zhuǎn)向“健康管理”

四川省德陽市羅江區(qū)居民賈榮蘭患有糖尿病，去年髕骨骨折的她，前段時(shí)間腿又摔傷了。鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管家團(tuán)隊(duì)主動(dòng)上門服務(wù)，經(jīng)過兩個(gè)多月的用藥指導(dǎo)和生活干預(yù)，賈榮蘭的血糖明顯下降。

德陽市羅江區(qū)新盛鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生 杜幼康：之前我們等著病人上醫(yī)院來就診，現(xiàn)在我們愿意到村里，然后進(jìn)行慢性病隨訪，讓病人減少并發(fā)癥。

這樣的轉(zhuǎn)變得益于羅江區(qū)的醫(yī)保支付方式改革。2019年之前，四川省德陽市羅江區(qū)曾面臨醫(yī)療資源短缺、近三分之一的患者外流、醫(yī)?；鹛潛p的境地。

2019年，由區(qū)人民醫(yī)院牽頭，12家公立機(jī)構(gòu)、75個(gè)村衛(wèi)生室組建緊密型縣域醫(yī)共體，實(shí)行人財(cái)物和醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理。同時(shí)改革醫(yī)保支付方式，將為老百姓治病的醫(yī)保基金和防病的公共衛(wèi)生資金打包交由醫(yī)共體統(tǒng)籌管理使用，實(shí)行“總額控制、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”。

德陽市羅江區(qū)委書記 黃琦：這樣就促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“疾病治療”向“健康管理”轉(zhuǎn)變，著力降低發(fā)病率、住院率，減少醫(yī)?；鹬С觥ａt(yī)?；鸾Y(jié)余部分，區(qū)級財(cái)政按照1∶1的比例予以獎(jiǎng)補(bǔ)，主要用于事業(yè)發(fā)展、醫(yī)防融合、人員激勵(lì)等。

醫(yī)保支付方式改革遏制了按項(xiàng)目付費(fèi)下的多做檢查、多開藥等過度醫(yī)療問題。老百姓生病越少，醫(yī)保資金留用越多，醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇越高。

為了維護(hù)居民健康，羅江區(qū)設(shè)置134個(gè)健康服務(wù)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格都配備了由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、公衛(wèi)人員組成的“健康管家”團(tuán)隊(duì)。2024年，全區(qū)高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)83%和79%，較上年提升13個(gè)百分點(diǎn)和11個(gè)百分點(diǎn)。

德陽市羅江區(qū)衛(wèi)生健康局局長 謝青云：通過一系列改革舉措，分級診療的成效逐步顯現(xiàn)，縣域內(nèi)就診率長期穩(wěn)定在93%左右。特別是基層門急診占比，從改革前的50%提升到現(xiàn)在的70%左右。

實(shí)行新的支付方式后，為了防范醫(yī)療行為從原來的“過度服務(wù)”轉(zhuǎn)向“服務(wù)不足”，羅江區(qū)建立了相應(yīng)的監(jiān)管考核制度。

德陽市羅江區(qū)醫(yī)院集團(tuán)黨組書記 唐大會：我們的考核指標(biāo)是什么？是老百姓的健康產(chǎn)出、健康素養(yǎng)、慢病管理率和發(fā)病率，是住院率和腫瘤病人的5年生存率。

德陽市羅江區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心主任 蘭遠(yuǎn)輝：也包括基金支出是否合理，老百姓的醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)，這些指標(biāo)來考核約束醫(yī)共體，來規(guī)范他們的醫(yī)療行為。

開展醫(yī)保支付方式改革以來，羅江區(qū)醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效明顯提高，2025年1—5月，全區(qū)醫(yī)保基金支出11701.82萬元，較去年同期減少1120.21萬元，同比下降8.74%。

（總臺央視記者 龍曉勤 鄭軼）

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