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達(dá)標(biāo)、長效、可及，血脂管理未來可以這樣做！

心血管疾病已成為全球健康首要威脅，而血脂異常作為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心危險因素，其管理質(zhì)量直接決定心血管事件防控成效。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化斑塊形成與進展的關(guān)鍵驅(qū)動因素。2025年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會發(fā)布的《2019ESC/EAS血脂異常管理指南：2025重點更新》，與中華醫(yī)學(xué)會第二十七次全國心血管年會（CSC）同步釋放血脂管理新信號。“醫(yī)學(xué)界”特邀中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院竇克非教授、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院錢菊英教授，圍繞血脂管理的核心原則、指南革新、治療策略及國產(chǎn)創(chuàng)新藥物應(yīng)用展開深度解讀，為臨床提供覆蓋全風(fēng)險人群的精準(zhǔn)管理方案，其中也包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后這類高風(fēng)險群體的血脂管控要點。

指南革新：2025ESC血脂管理的四大突破性方向

錢菊英教授指出，2025ESC指南在2019版基礎(chǔ)上實現(xiàn)全面升級，核心是讓血脂管理更精準(zhǔn)、更積極、更具前瞻性，尤其對高風(fēng)險人群的干預(yù)理念發(fā)生關(guān)鍵轉(zhuǎn)變：

風(fēng)險評估工具升級：SCORE2/SCORE2-OP算法落地

指南首次用SCORE2/SCORE2-OP算法替代傳統(tǒng)SCORE算法，適用年齡拓展至40-89歲，新增對≥70歲老年患者的虛弱指數(shù)、跌倒風(fēng)險評估，及對合并糖尿病、慢性腎病患者的風(fēng)險校準(zhǔn)。錢菊英教授解釋，以往部分基線LDL-C不高但合并多危險因素的患者可能被低估風(fēng)險，新算法能精準(zhǔn)識別“隱匿性高風(fēng)險人群”，如75歲合并高血壓者，即便LDL-C為1.6mmol/L，也可能歸為超高危需強化干預(yù)。

治療目標(biāo)更嚴(yán)格：LDL-C“越低越好”再突破

指南明確超高危人群（含ASCVD合并糖尿病、多支血管病變等）LDL-C目標(biāo)值<1.4mmol/L且較基線降幅>50%，首次提出“ASCVD復(fù)發(fā)患者（如2年內(nèi)再發(fā)心梗）LDL-C可降至<1.0mmol/L”的可選目標(biāo)；極高危人群（如單純ASCVD）LDL-C需<1.8mmol/L且降幅>50%。錢菊英教授強調(diào)，這打破“LDL-C達(dá)標(biāo)即停藥”誤區(qū)，即便患者LDL-C已降至1.5mmol/L，若屬超高危仍需降至1.4mmol/L以下。

聯(lián)合治療策略前移：PCSK9抑制劑成一線選擇

指南不再將PCSK9抑制劑視為“最后補救用藥”，而是推薦為超高危人群一線聯(lián)合藥物：基線LDL-C≥3.4mmol/L的超高?；颊?，可直接啟動“他汀+PCSK9抑制劑”聯(lián)合治療，無需等依折麥布療效；他汀不耐受或最大耐受劑量仍未達(dá)標(biāo)的患者，也可盡早聯(lián)用。她補充，這基于研究證實PCSK9抑制劑能快速強效降LDL-C，且越早干預(yù)，炎癥控制和斑塊穩(wěn)定效果越好。

重視新興標(biāo)志物：Lp(a)納入終身檢測清單

指南首次建議成年人終身至少檢測一次脂蛋白（a）[Lp(a)]，Lp(a)≥50mg/dL視為心血管風(fēng)險增強因素，需通過生活方式干預(yù)及未來靶向藥物控制。錢菊英教授表示，Lp(a)升高是獨立遺傳危險因素，以往常被忽視，對早發(fā)心血管病家族史、難治性高膽固醇血癥患者，其檢測能完善風(fēng)險分層。

核心原則：血脂管理“三大基石”——強化、盡早、長期

竇克非教授與錢菊英教授一致認(rèn)為，無論患者是否接受過PCI治療，血脂管理都需遵循“強化降脂、盡早啟動、長期達(dá)標(biāo)”三大原則。

強化降脂：按風(fēng)險分層制定“個體化目標(biāo)”

“血脂管理不能‘一刀切’，需根據(jù)患者合并的危險因素、靶器官損害情況分層?！备]克非教授指出，除了指南明確的超高危、極高危人群，中高危人群（如高血壓合并吸煙、糖尿病病程≥10年）LDL-C目標(biāo)值需<2.6mmol/L，低危人群<3.4mmol/L。以PCI術(shù)后患者為例，這類人群多屬于超高危或極高危：若合并ACS且2年內(nèi)復(fù)發(fā)，LDL-C需<1.0mmol/L；若為單純穩(wěn)定型冠心病術(shù)后，需<1.8mmol/L，且均需滿足降幅>50%的要求。

盡早啟動：從“等待結(jié)果”到“主動干預(yù)”

竇克非教授指出，PCSK9抑制劑的啟用時機直接影響療效，并強調(diào)，血脂干預(yù)不能等，尤其是急性冠脈綜合征（ACS）、PCI術(shù)前這類高風(fēng)險場景。

竇克非教授結(jié)合一項納入789例ACS患者的回顧性研究結(jié)果指出，ACS患者入院24小時內(nèi)即應(yīng)啟動降脂治療，無論基線LDL-C水平；計劃行PCI的患者，術(shù)前1小時以上啟用PCSK9抑制劑，可使主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險顯著降低（p=0.006），而術(shù)前1小時內(nèi)或術(shù)后給藥則無法獲得同等獲益。EPISODE-AMI研究顯示，ACS患者入院48小時內(nèi)啟動“他汀+PCSK9抑制劑”聯(lián)合治療，1周內(nèi)LDL-C達(dá)標(biāo)率較單純他汀組提升62%，3個月內(nèi)急性發(fā)作風(fēng)險降低40%。

錢菊英教授補充，早期干預(yù)的核心是阻斷“炎癥-斑塊不穩(wěn)定-血栓形成”的惡性循環(huán)：“ACS患者處于炎癥風(fēng)暴狀態(tài)，此時快速降低LDL-C，不僅能減少脂質(zhì)沉積，還能抑制炎癥反應(yīng)，比如使斑塊纖維帽增厚、脂質(zhì)核心縮小，這對PCI術(shù)后患者預(yù)防再狹窄和新發(fā)病變至關(guān)重要?！?/p>

長期達(dá)標(biāo)：終身管理而非“短期任務(wù)”

竇克非教授提醒，動脈粥樣硬化是慢性進展性疾病，血脂管理需終身堅持。“臨床中常見患者LDL-C達(dá)標(biāo)后擅自停藥，比如PCI術(shù)后患者術(shù)后1-2年，看到LDL-C降至1.6mmol/L就停藥，6個月后LDL-C反彈至2.5mmol/L，MACE風(fēng)險也隨之回升?！盓STABLISH研究證實，ACS患者堅持2年強化降脂，血管內(nèi)超聲（IVUS）可見斑塊體積持續(xù)減少；停藥后斑塊體積再次增加，風(fēng)險同步上升。

錢菊英教授建議，長期管理需兼顧“療效與依從性”，除了患者教育，還需選擇長效方案。

治療策略：從“單一用藥”到“聯(lián)合治療”的進階路徑

錢菊英教授提出，對中等強度他汀治療4-6周未達(dá)標(biāo)的患者，可按“階梯聯(lián)合”原則調(diào)整：第一步聯(lián)用依折麥布，可額外降低LDL-C 17%-23%，適合中高危人群；但對超高危人群，該方案達(dá)標(biāo)率僅21%，單片復(fù)方制劑（依折麥布+阿托伐他汀）達(dá)標(biāo)率也僅31.5%，難以滿足需求。第二步則聯(lián)用PCSK9抑制劑，可額外降低LDL-C 50%-60%，使超高危人群達(dá)標(biāo)率提升至80%以上。對于基線LDL-C≥3.4mmol/L的超高?；颊撸ㄈ鏟CI術(shù)后合并糖尿病、多支血管病變者），指南推薦直接啟動他汀+PCSK9抑制劑聯(lián)合治療，無需等待依折麥布療效，錢菊英教授強調(diào)并指出，這類患者若先聯(lián)用依折麥布，可能延誤1-2個月達(dá)標(biāo)時間，增加早期事件風(fēng)險，直接聯(lián)合能更快穩(wěn)定斑塊。

竇克非教授指出，他汀類是血脂管理的基石，但需貼合中國人群特點：“中國患者對他汀耐受性較差，大劑量他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg/d）導(dǎo)致肝酶升高、肌肉損傷的風(fēng)險是歐美人群的2-3倍，因此指南推薦以中等強度他汀為初始方案，如阿托伐他汀20mg/d、瑞舒伐他汀10mg/d，這類劑量可使LDL-C降低30%-50%?！比艋颊吣褪芰己们椅催_(dá)標(biāo)，可將劑量翻倍（如阿托伐他汀40mg/d），但需注意“他汀劑量翻倍僅能額外降低LDL-C6%”，且需每3-6個月監(jiān)測肝酶、肌酸激酶?！皩λ〔荒褪艿幕颊撸蓳Q用其他類型他汀或減少劑量，同時聯(lián)用依折麥布，避免因副作用放棄治療。”竇克非教授補充。

竇克非教授進一步說明，對基線LDL-C極高（如4.5-5.0mmol/L）、預(yù)估他汀聯(lián)合依折麥布無法達(dá)標(biāo)的患者，或他汀不耐受者，可提前啟用PCSK9抑制劑，不必等待其他藥物效果。即使錯過術(shù)前窗口，術(shù)后48小時內(nèi)啟動仍可改善預(yù)后，尤其是合并心源性休克、多支血管病變的PCI術(shù)后患者，不應(yīng)因“延遲用藥”放棄干預(yù)。

國產(chǎn)突破：瑞卡西單抗為血脂管理提供“中國方案”

竇克非教授提出，我國自主研發(fā)的PCSK9抑制劑瑞卡西單抗，為包括PCI術(shù)后在內(nèi)的高風(fēng)險人群提供了“長效、強效、經(jīng)濟”的治療選擇。

長效機制：每8周注射一次，依從性顯著提升

瑞卡西單抗是全球首個經(jīng)“YTE”突變改造的PCSK9單抗，通過修飾IgG抗體Fc段氨基酸序列，顯著提高其與新生兒Fc受體（FcRn）的親和力，減少抗體在細(xì)胞內(nèi)的降解，半衰期延長至56天?！盎颊吣曜⑸鋬H6次，較進口PCSK9抑制劑（每2周注射一次，年26次）大幅降低用藥負(fù)擔(dān)，尤其適合需要長期管理的PCI術(shù)后患者，避免因頻繁注射停藥?！?strong>竇克非教授介紹。

強效達(dá)標(biāo)：滿足超高危人群需求

Ⅲ期REMAIN-2研究顯示，瑞卡西單抗300mg聯(lián)合他汀治療48周，LDL-C較基線再降64%：超高危人群（含PCI術(shù)后合并多支血管病變者）達(dá)標(biāo)率（<1.4mmol/L）82.3%，極高危人群達(dá)標(biāo)率（<1.8mmol/L）91.5%，ASCVD復(fù)發(fā)患者（如PCI術(shù)后2年內(nèi)再發(fā)心梗）LDL-C<1.0mmol/L的比例達(dá)68.7%。

經(jīng)濟可及：個體化用藥提升治療依從

錢菊英教授指出，當(dāng)前PCSK9抑制劑主要分為單抗與小干擾RNA兩大類，前者多為每兩周或每月一次皮下注射，綜合可及性、經(jīng)濟性更優(yōu)，臨床應(yīng)用更廣泛；然而，實際臨床提升患者用藥依從性需個體化選擇，如繁忙患者可選小干擾 RNA（但價格較為昂貴）；也相信未來該類藥物應(yīng)用將圍繞患者需求，不斷優(yōu)化現(xiàn)有藥物特性、強化個體化用藥理念，實現(xiàn)療效與依從性的雙重提升。

結(jié)語

血脂管理是心血管疾病防控的“核心戰(zhàn)場”，2025 ESC指南以“精準(zhǔn)分層、積極干預(yù)、長期達(dá)標(biāo)”為核心，為全風(fēng)險人群提供了清晰路徑；而國產(chǎn)PCSK9抑制劑瑞卡西單抗的出現(xiàn)，解決了“長效達(dá)標(biāo)”與“經(jīng)濟可及”的臨床痛點。竇克非教授指出：“未來血脂管理需覆蓋從低危到超高危的全人群，PCI術(shù)后這類高風(fēng)險群體更需嚴(yán)格遵循指南，結(jié)合藥物特性制定方案；錢菊英教授則補充：“臨床醫(yī)生需將指南理念轉(zhuǎn)化為實踐，讓更多患者通過規(guī)范血脂管理，真正降低心血管事件風(fēng)險，實現(xiàn)長期獲益?！?/p>

專家簡介

錢菊英

二級教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

• 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長，心內(nèi)科副主任

• 首屆“國家杰出醫(yī)師”
  

• 國家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心執(zhí)行主任；上海放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心負(fù)責(zé)人
  

• 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會常委；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會副會長
  

• 中國醫(yī)促會心血管病分會副主任委員；中國醫(yī)促會心血管健康醫(yī)學(xué)分會副主任委員
  

• 中國女醫(yī)師協(xié)會心臟與血管專委會副主任委員
  

• 上海醫(yī)學(xué)會心血管病分會名譽主任委員
  

• 上海醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長；上海醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科醫(yī)師分會副會長
  

• 歐洲心臟病學(xué)會Fellow（FESC）；美國心臟病學(xué)院Fellow（FACC）
  

• 亞太介入心臟病學(xué)會Fellow(FAPSIC)
  

• 入選上海東方英才計劃領(lǐng)軍項目；上海市科委優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人，上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，上海市衛(wèi)健委優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。
  

• 曾獲得上海市新長征突擊手、上海市三八紅旗手、上海市青年科技英才、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)銀蛇獎、上海市衛(wèi)生局先進工作者、上海市“十佳醫(yī)生”、上海市五一勞動獎?wù)?、中國“最美女醫(yī)師”、上海醫(yī)務(wù)工匠、上海工匠、上海市巾幗創(chuàng)新領(lǐng)軍人物，全國巾幗建功標(biāo)兵等稱號
  

• 《上海醫(yī)學(xué)》雜志副主編；《中華心血管病雜志》（網(wǎng)絡(luò)版）副主編
  

• 上海市政協(xié)常委，九三學(xué)社中央委員

專家簡介

竇克非

主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

• 職務(wù)與主要社會任職：
  

• 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院內(nèi)科主任，心血管代謝中心主任，冠心病中心副主任
  

• 國家萬人計劃領(lǐng)軍人才，百千萬人才工程國家級人選，政府特殊津貼專家
  

• 中華醫(yī)學(xué)會 心血管病分會委員，復(fù)雜高危冠脈介入學(xué)組副組長
  

• 國家心血管病中心專家委員會 委員 ；心血管代謝醫(yī)學(xué)專委會副主任委員
  

• 亞洲心臟學(xué)會 (AHS) 介入心臟病學(xué)委員會 副主席
  

• 世界華人醫(yī)師協(xié)會 智慧醫(yī)療分會主任委員
  

• 中國心胸血管麻醉學(xué)會基層心血管醫(yī)師分會主任委員
  

• 北京醫(yī)師協(xié)會 心血管分會 副主任委員
  

• 北京醫(yī)學(xué)會 心血管分會常委 心血管代謝學(xué)組組長

• 專業(yè)水平與成果：TCT、 Euro PCR 、TCTAP 、CIT 、CTOCC等國際會議 手術(shù)示教演示專家；主持國家重大科技專項、國家重點研發(fā)計劃、國家自然科學(xué)基金等40項科研項目；以第一/通訊作者在Circulation、EHJ、JACC等領(lǐng)域頂刊發(fā)表SCI論著160余篇，總影響因子超800分；主持或參加撰寫指南/共識10余部；獲得省部級科研成果獎勵7項；獲授權(quán)專利9項，推動原創(chuàng)新型醫(yī)療器械上市1項

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”

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