去阿片麻醉在高危患者中的臨床價(jià)值與啟示

——基于PONV相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例反思

編者按：

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是麻醉與手術(shù)后最常見的不良反應(yīng)之一，其預(yù)防與管理長(zhǎng)期以來受到臨床關(guān)注。然而，PONV的潛在嚴(yán)重并發(fā)癥常被低估。本期《山東ERAS論壇》結(jié)合一例因PONV導(dǎo)致罕見氣管破裂的病例，系統(tǒng)分析其發(fā)生機(jī)制、高危因素與防治策略，強(qiáng)調(diào)應(yīng)在臨床中加強(qiáng)個(gè)體化、多模式的預(yù)防與治療，以提升圍術(shù)期安全性。

01

病例概述

患者信息：女性，31歲，ASA I級(jí)，因膽結(jié)石擬行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）。既往有嚴(yán)重PONV史，對(duì)甲氧氯普胺及昂丹司瓊反應(yīng)不佳。

麻醉過程：術(shù)前給予咪達(dá)唑侖1mg、地塞米松4mg及昂丹司瓊8mg作為鎮(zhèn)靜與止吐預(yù)防。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚3mg/kg、瑞芬太尼0.05–0.15μg/kg/min及羅庫(kù)溴銨0.3mg/kg，插管過程平穩(wěn)。術(shù)中使用4-6%的地氟烷維持麻醉，手術(shù)歷時(shí)47分鐘。

術(shù)后病程：術(shù)畢順利返回病房。術(shù)后2小時(shí)患者出現(xiàn)惡心嘔吐，并逐漸加重，對(duì)常規(guī)解救性止吐藥物（5-HT3拮抗劑、多巴胺拮抗劑）均無反應(yīng)。術(shù)后4小時(shí)，患者出現(xiàn)皮下氣腫與呼吸困難。CT掃描提示氣管后壁裂隙伴縱隔及皮下氣腫（圖1）?；颊咿D(zhuǎn)入ICU，保留自主呼吸（FiO2 0.4），予止吐藥及小劑量咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，經(jīng)鎮(zhèn)靜、氧療及支持治療后癥狀逐步緩解。術(shù)后第5天轉(zhuǎn)回普通病房并順利出院。

預(yù)后：患者三個(gè)月后復(fù)查ERCP時(shí)，鑒于其PONV高風(fēng)險(xiǎn)和既往并發(fā)癥，麻醉方案改用無阿片麻醉（丙泊酚靶控輸注2–3 ng/ml，自主呼吸；聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚1 g與酮咯酸30 mg鎮(zhèn)痛），圍術(shù)期未再出現(xiàn)PONV，術(shù)后康復(fù)順利。

圖1. CT掃描提示氣管后壁裂隙伴縱隔及皮下氣腫。

02

深度解讀

1. PONV的多因素機(jī)制

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生源于多因素、多通路的復(fù)雜交互作用，主要包括中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)的激活、藥物或毒素刺激以及術(shù)后生理狀態(tài)改變等多個(gè)層面。具體機(jī)制如下：

（1）中樞機(jī)制：圍手術(shù)期情緒因素（如焦慮、恐懼）、疼痛刺激以及條件反射性惡心，可經(jīng)大腦皮層及邊緣系統(tǒng)（如杏仁核）影響嘔吐中樞。此外，術(shù)中體位變動(dòng)等因素激活前庭系統(tǒng)，也可進(jìn)一步誘發(fā)嘔吐反應(yīng)。

（2）外周機(jī)制：手術(shù)操作對(duì)胃腸道的直接機(jī)械刺激可促使腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺（5-HT），后者作用于5-HT?受體，激活迷走神經(jīng)和內(nèi)臟傳入纖維，將信號(hào)傳至孤束核，最終觸發(fā)嘔吐反射。胃內(nèi)積液、血液或炎癥介質(zhì)也可通過同類途徑促進(jìn)嘔吐發(fā)生。

（3）藥物與毒素作用：常用圍術(shù)期藥物如阿片類鎮(zhèn)痛藥和吸入性麻醉藥，可刺激延髓最后區(qū)的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ），引起惡心與嘔吐。部分術(shù)后藥物（如某些抗生素或非甾體抗炎藥）亦可能通過直接刺激胃腸道或干擾神經(jīng)調(diào)節(jié)功能而加重嘔吐癥狀。

（4）其他相關(guān)因素：①胃腸功能障礙：手術(shù)干預(yù)常導(dǎo)致胃腸動(dòng)力下降和胃排空延遲，胃內(nèi)壓升高從而引起嘔吐。②液體電解質(zhì)紊亂和焦慮等心理狀態(tài)也可能影響胃腸功能而增加PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2. PONV的高危人群與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

PONV的發(fā)生與患者因素、麻醉方式和手術(shù)特征密切相關(guān)：

（1）患者因素：女性、年齡<50歲、非吸煙者、既往有PONV或暈動(dòng)病史，風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

（2）麻醉因素：阿片類藥物、揮發(fā)性麻醉劑、笑氣及新斯的明拮抗均可增加PONV發(fā)生率；而丙泊酚則具有一定保護(hù)作用。

（3）手術(shù)因素：腹腔鏡、耳鼻喉及眼科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高，且手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，PONV發(fā)生率越高。

臨床常用的 Apfel簡(jiǎn)化評(píng)分 包含四項(xiàng)危險(xiǎn)因素：女性、非吸煙、既往PONV或暈動(dòng)病史、術(shù)后使用阿片藥物。風(fēng)險(xiǎn)隨因素?cái)?shù)目增加而遞增（0–4項(xiàng)對(duì)應(yīng)10%、20%、40%、60%、80%）。Koivuranta評(píng)分 在此基礎(chǔ)上增加“手術(shù)時(shí)間>60分鐘”一項(xiàng)。本例患者Apfel評(píng)分為4分，屬極高風(fēng)險(xiǎn)。

3. PONV藥物防治的現(xiàn)狀與局限

目前臨床常用的PONV藥物主要集中在以下三類：

（1）5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊等）：通過阻斷消化道及中樞5-HT?受體發(fā)揮作用，是預(yù)防PONV的一線藥物。帕洛諾司瓊因半衰期長(zhǎng)（約40小時(shí)）和對(duì)QT影響小，逐漸成為高?；颊叩膬?yōu)選。

（2）NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）：通過抑制P物質(zhì)與NK-1受體結(jié)合，顯著降低術(shù)后48小時(shí)內(nèi)PONV發(fā)生率，尤其適用于高?；螂y治性病例。

（3）聯(lián)合用藥策略：不同機(jī)制藥物協(xié)同可增強(qiáng)止吐效果并降低單藥劑量及不良反應(yīng)。例如：地塞米松 + 5-HT3受體拮抗劑、昂丹司瓊 + 氟哌利多等

其他藥物如甲氧氯普胺、苯海拉明、異丙嗪等，止吐效果有限，不推薦單獨(dú)應(yīng)用，可作為聯(lián)合用藥的補(bǔ)充。

4.去阿片麻醉（OFA）的臨床價(jià)值

阿片類藥物是PONV的重要誘因，減少或避免其使用是降低PONV風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。去阿片麻醉（OFA）通過聯(lián)合多種非阿片藥物，能夠在保證麻醉深度和鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，顯著降低PONV發(fā)生率：

靜脈藥物：丙泊酚、右美托咪定、小劑量氯胺酮，可提供麻醉深度與鎮(zhèn)痛協(xié)同。

非阿片鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs，可減少術(shù)后追加阿片需求。

輔助策略：區(qū)域阻滯或局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，有助于進(jìn)一步降低阿片依賴。

臨床研究和指南均提示，OFA對(duì)高危PONV患者（如女性、非吸煙、既往PONV史者）尤為適用。本例患者二次ERCP通過采用OFA方案（丙泊酚+對(duì)乙酰氨基酚+酮咯酸），印證了OFA是降低高?；颊逷ONV風(fēng)險(xiǎn)的有效策略。

啟示：OFA不僅改善了患者舒適度和恢復(fù)質(zhì)量，還可能預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)在高?；颊咧蟹e極推廣。

03

專家訪談

受訪專家：李東亮教授（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科常務(wù)副主任）

Q1：本例患者為何因PONV出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥？

A:常規(guī)情況下，PONV主要影響患者舒適度和恢復(fù)速度。但在特殊個(gè)體中，劇烈、反復(fù)的嘔吐可造成胸腹腔壓力驟增，間接傳導(dǎo)至氣道，尤其在氣管黏膜已存在插管相關(guān)損傷或脆弱時(shí)，可能誘發(fā)裂隙形成甚至縱隔氣腫。

本病例表明，嚴(yán)重PONV可引發(fā)罕見的氣管損傷。即便插管過程順利，仍可能造成輕微氣管黏膜損傷，臨床常常不被發(fā)現(xiàn)。隨后反復(fù)干嘔可能成為“導(dǎo)火索”，導(dǎo)致氣管裂隙。據(jù)我們所知，這是首例因PONV導(dǎo)致氣管破裂的報(bào)道。既往文獻(xiàn)中類似情況多見于嘔吐或劇烈咳嗽引發(fā)的Boerhaave綜合征或Mallory–Weiss綜合征，但其原發(fā)損傷均位于食管，與麻醉無關(guān)，且多存在基礎(chǔ)易感因素。因此，對(duì)既往有PONV史且止吐反應(yīng)差的患者，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果，提前采取多模式預(yù)防策略。

Q2：如何優(yōu)化麻醉策略，降低PONV風(fēng)險(xiǎn)？

A:國(guó)際和國(guó)內(nèi)最新的PONV管理共識(shí)均強(qiáng)調(diào)，應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用，推廣多模式鎮(zhèn)痛與去阿片麻醉（OFA）。

OFA方案：以丙泊酚為主麻醉藥，聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥（對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs）、右美托咪定或小劑量氯胺酮，可顯著降低PONV發(fā)生率。

藥物優(yōu)化：避免揮發(fā)性麻醉劑和笑氣；充分術(shù)中補(bǔ)液；必要時(shí)術(shù)前聯(lián)合使用NK-1受體拮抗劑。

肌松拮抗劑選擇：新斯的明因乙酰膽堿副作用，會(huì)增加PONV風(fēng)險(xiǎn)；而Sugammadex（舒更葡糖鈉）通過包合甾體類肌松藥實(shí)現(xiàn)快速逆轉(zhuǎn)，不作用于膽堿能系統(tǒng)，相較新斯的明不會(huì)增加PONV風(fēng)險(xiǎn)，且患者恢復(fù)更快。對(duì)于PONV高?；颊撸扑]優(yōu)先使用。

這也是本例患者在二次ERCP中采用OFA方案后未再發(fā)生PONV的重要原因。對(duì)高危患者而言，OFA聯(lián)合合理藥物選擇不僅改善舒適度，更可能避免嚴(yán)重并發(fā)癥。

04

專家介紹

李東亮，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院知名專家，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科常務(wù)副主任，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院日間手術(shù)病房主任，山東大學(xué)第一臨床學(xué)院麻醉學(xué)系副主任，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)管所日間醫(yī)療質(zhì)量管理項(xiàng)目專家委員，《中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》雜志普外科專業(yè)編輯委員會(huì)副主編，中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)日間手術(shù)麻醉分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)日間手術(shù)學(xué)組委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)日間醫(yī)療專委會(huì)主委，山東省健康管理協(xié)會(huì)日間手術(shù)麻醉分會(huì)主委，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員，日間手術(shù)學(xué)組組長(zhǎng)，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉舒適化醫(yī)療分會(huì)副主任委員，山東省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)會(huì)日間醫(yī)療管理分會(huì)副主任委員，山東省藥理學(xué)會(huì)第七屆理事會(huì)理事。

翻譯：張倩（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科）

審核：劉愛杰（青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科）

《山東ERAS論壇》是由青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科作為山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)首屆主委單位（籌），攜手新青年平臺(tái)，傾力打造的學(xué)術(shù)專欄。在山東ERAS論壇平臺(tái)支持下，本期專欄由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科牽頭策劃并供稿。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科由我國(guó)著名麻醉學(xué)泰斗應(yīng)詩(shī)達(dá)教授于1954年創(chuàng)立，為國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)專業(yè)基地、國(guó)家專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)專業(yè)基地、山東省麻醉學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家舒適化醫(yī)療示范中心、國(guó)家疼痛診療重點(diǎn)?？?、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)困難氣道培訓(xùn)中心。麻醉科現(xiàn)有人員126名，擁有113個(gè)手術(shù)間，年手術(shù)麻醉總量逐年攀升，2024年達(dá)17.6萬人次，在培住院醫(yī)師近50人。作為臨床二級(jí)學(xué)科，麻醉科擔(dān)負(fù)著全院的臨床麻醉、急救復(fù)蘇、無痛診療、急性術(shù)后疼痛、慢性疼痛性疾病及某些難治性疾病的麻醉治療等工作。

作為山東大學(xué)第一臨床學(xué)院，麻醉科承擔(dān)著山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作，負(fù)責(zé)麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生和全國(guó)各地麻醉進(jìn)修醫(yī)師的帶教工作。目前，麻醉科有博士研究生導(dǎo)師3名，碩士研究生導(dǎo)師8名，近年來，培養(yǎng)博士碩士研究生150余名。承擔(dān)山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)麻醉學(xué)臨床技能考核及師資培訓(xùn)，近三年累計(jì)培養(yǎng)住院醫(yī)師50余名、?？漆t(yī)師10余名，為全國(guó)輸送了大批優(yōu)秀的麻醉人才，是一個(gè)銳意進(jìn)取，敢闖敢創(chuàng)，凝心聚力的團(tuán)隊(duì)！