一、病例簡(jiǎn)介

患者：張某某、男、65歲，以發(fā)現(xiàn)“胃息肉2月余”為主訴，于2022年5月13日至青X醫(yī)院消化科門診就診，完善相關(guān)檢查后擬擇期全身麻醉下行“胃息肉電切術(shù)”治療。2022年5月15日14:30患者自行至青X醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心做術(shù)前準(zhǔn)備，14:55青X醫(yī)院開始對(duì)患者做無痛胃鏡檢查準(zhǔn)備，心電監(jiān)護(hù)顯示患者心率80次／分，血氧飽和度99％，鼻導(dǎo)管吸氧，15:00開始靜脈推注丙泊酚，待睫毛反射消失后囑消化科醫(yī)生開始。15:03消化科醫(yī)生進(jìn)鏡時(shí)患者突然出現(xiàn)劇烈嗆咳，心電監(jiān)護(hù)顯示心率85次／分，患者血氧飽和度逐漸下降，麻醉醫(yī)生給予患者提升氧流量，抬高下頜，患者血氧飽和度逐漸上升后又迅速下降，15:06心電監(jiān)護(hù)提示患者血氧飽和度下降至58%，心率48次/分。托下頜，輔助面罩通氣，效果不佳。

15:15給患者氣管插管，緊急行心肺復(fù)蘇，經(jīng)搶救后患者呈重度昏迷狀態(tài)，遂轉(zhuǎn)入本院ICU治療。

5月23日青X醫(yī)院給患者拔出氣管導(dǎo)管，行氣管切開術(shù)，ICU持續(xù)治療效果不佳。

5月28日，患者從青x醫(yī)院轉(zhuǎn)入上級(jí)市人民醫(yī)院治療。

截止目前，患者仍在醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療?，F(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)、吞咽、大小便、日常生活能力均完全喪失。

二、律師觀點(diǎn)：

1.給患者執(zhí)行麻醉術(shù)的麻醉醫(yī)生不具備獨(dú)立麻醉專業(yè)資質(zhì)。

本案患者既往患有“痛風(fēng)”20余年，有“糖尿病”病史5年，血糖控制不佳，參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者ASA分級(jí)應(yīng)為3級(jí)。

本案患者所行麻醉為全麻手術(shù)，按照《麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》規(guī)定至少需要低年資主治醫(yī)師以上的麻醉醫(yī)師才能獨(dú)立完成，但是根據(jù)青X醫(yī)院自己的“青X醫(yī)院麻醉醫(yī)師權(quán)限（2023）”單顯示：李醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)職稱為低年資住院醫(yī)師，不能獨(dú)立開展胃腸鏡麻醉。青X醫(yī)院對(duì)患者所行麻醉術(shù)嚴(yán)重違反醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，其給患者的診療根本不可能滿足患者當(dāng)時(shí)所行麻醉手術(shù)應(yīng)有的診療水平。

2.青X醫(yī)院對(duì)患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，具體為給患者實(shí)施麻醉的術(shù)者經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足。

患者《麻醉術(shù)前訪視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及麻醉計(jì)劃單》上手術(shù)史記錄完全錯(cuò)誤、治療用藥史未記錄、血糖未查，可見青X醫(yī)院對(duì)患者術(shù)前常規(guī)檢查不到位?；颊吆笃凇癈T提示心臟大血管鈣化，不排除隱匿性心臟病”也證實(shí)青X醫(yī)院術(shù)前對(duì)患者檢查不完善。

青X醫(yī)院對(duì)患者行“胃鏡下胃息肉電切術(shù)”手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位。對(duì)于同一患者，青X醫(yī)院在患者《麻醉術(shù)前評(píng)估及麻醉計(jì)劃單》ASA分級(jí)記載為2級(jí)，在患者《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》ASA分級(jí)記載為1級(jí)，兩處記載均與患者實(shí)際病情ASA分級(jí)等級(jí)不符。

患者《麻醉記錄單》中ASA分級(jí)填寫模糊不清，不能確定具體分級(jí)。呼吸記錄只有15:15分插管記錄，從14:55分到15:15分這20分鐘患者呼吸記錄不存在。麻醉記錄單上患者入室、出室，麻醉開始、麻醉結(jié)束等記錄完全空白，無法判斷患者在胃鏡室內(nèi)具體情況。血氧飽和度記載第二個(gè)數(shù)字結(jié)合前后筆順判斷應(yīng)該為“59”，對(duì)應(yīng)時(shí)間軸為14:50分，綜合以上記載，有理由懷疑當(dāng)日患者在麻醉手術(shù)開始前即已經(jīng)處于缺氧狀態(tài)?！肚郮醫(yī)院手術(shù)安全核查表》中“患者離開手術(shù)室前”記錄完全缺失。

本案患者麻醉手術(shù)記錄資料中多項(xiàng)重要記載違反了《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS329-2011）——麻醉記錄單》要求。青X醫(yī)院該行為違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，屬于依法可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò)的情形。

在以上多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位情形和實(shí)際麻醉執(zhí)行者不具備麻醉資質(zhì)情形前提下，本案具體實(shí)施麻醉的李醫(yī)生氣道管理技術(shù)能力嚴(yán)重不足，其不具有足夠的麻醉經(jīng)驗(yàn)。

根據(jù)青X醫(yī)院病程記錄記載，從患者出現(xiàn)嗆咳（15:03）到插管（15:15分）時(shí)間間隔12分鐘；可見，本案執(zhí)行麻醉的操作者在患者出現(xiàn)麻醉特殊事件后未能及時(shí)有效應(yīng)對(duì)處理，沒有給患者建立有效的呼吸通道，導(dǎo)致患者大腦嚴(yán)重缺血缺氧后成植物人狀態(tài)。

3.患者病歷記載中存在明顯偽造、篡改情形。

三、法院最終判決

本案中，根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論，青X醫(yī)院的診療行為與張某某的死亡之間存在因果關(guān)系，綜合本案的實(shí)際情況和青X醫(yī)院的過錯(cuò)程度，認(rèn)定青X醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，賠償張某某治療費(fèi)，護(hù)理費(fèi)，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)合計(jì)150余萬(wàn)元。

四.給我們帶來的反思

1.麻醉醫(yī)師對(duì)于ASA分級(jí)必須爛熟于心，同一個(gè)患者，ASA分級(jí)所有麻醉文書和手術(shù)文書必須保持高度一致。

2.嚴(yán)格遵守麻醉分級(jí)管理制度，低年資住院醫(yī)師必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成相應(yīng)手術(shù)麻醉，嚴(yán)禁獨(dú)立越級(jí)麻醉。

3.術(shù)前檢查盡量完善，病歷文書如患者生命體征，術(shù)中用藥，操作，搶救記錄如實(shí)填寫，堅(jiān)決杜絕偽造篡改病歷，重要信息缺失。

4.時(shí)刻保持高度警惕，尤其是胃腸鏡這種麻醉節(jié)奏非?？斓膬?nèi)鏡檢查或者手術(shù)最容易發(fā)生意外，保持高度的責(zé)任心尤其重要。時(shí)刻做好搶救準(zhǔn)備，遇到自己不能解決的突發(fā)情況，緊急呼叫上級(jí)醫(yī)師。

5.胃腸鏡檢查室常規(guī)配備呼吸機(jī)或者麻醉機(jī)，各種急救藥品，喉鏡，氣管導(dǎo)管，鼻咽通氣道，口咽通氣道，吸引器，輔助球囊，等等，每天上班第一件事先檢查以上設(shè)備功能是否完好，藥品齊全，都在保質(zhì)期，以備不時(shí)之需。麻醉醫(yī)生多一分準(zhǔn)備，患者生命安全就多一分保障。

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本書精選了近年來具有典型意義的18例麻醉糾紛司法判決案例，內(nèi)容基本覆蓋了臨床麻醉過程中容易出現(xiàn)安全隱患和醫(yī)療糾紛的各個(gè)方面和環(huán)節(jié)，通過對(duì)基本案情、訴訟過程、司法判決的梳理，引申出案例背后相關(guān)醫(yī)學(xué)問題的思考，主要目的是引導(dǎo)麻醉醫(yī)生換位思考，從法院的判決及其法律依據(jù)角度來看待醫(yī)療事故和糾紛，并從中進(jìn)行反思和吸取教訓(xùn)。