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歐洲卒中組織（ESO）最新指南詳解，眼科醫(yī)生必看。

撰文丨常怡勇

卒中后視力障礙是臨床常見但易被忽視的問題。據(jù)統(tǒng)計，高達(dá)75%的卒中幸存者存在視覺問題，其中約60%直接由卒中引起[1]。然而，由于缺乏統(tǒng)一的篩查標(biāo)準(zhǔn)和管理方案，這部分患者往往得不到及時診斷和有效干預(yù)。

最近，ESO正式發(fā)布了《卒中后視力障礙指南》[2]，為臨床實(shí)踐提供了基于證據(jù)的推薦意見（圖1）。本文將為您全面解讀這一指南的要點(diǎn)、亮點(diǎn)與更新點(diǎn)，幫助眼科醫(yī)生更好地參與卒中后視覺健康的綜合管理。

圖1：研究發(fā)表在European Stroke Journal[2]

一、指南概述與制定背景

本指南由ESO組織多國專家共同制定，采用推薦分級的評估、制定與評價（GRADE）方法對證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行系統(tǒng)評估。工作組共提出13個臨床問題（PICO），涵蓋篩查時機(jī)、篩查工具、各類視力障礙的診斷與治療等方面。

指南目標(biāo)用戶包括從院前急救到社區(qū)康復(fù)全程參與卒中管理的醫(yī)護(hù)人員，特別是眼科、神經(jīng)科、康復(fù)科醫(yī)生及視光師。指南特別強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）在卒中后視力管理中的核心地位。

二、卒中后視力障礙的臨床特點(diǎn)與篩查推薦

1

卒中后視力障礙的常見類型

卒中可能影響視覺通路的任何部位，導(dǎo)致多種類型的視覺功能障礙：包括中心視力受損：視力下降、模糊；視野缺損：同向偏盲最常見；眼球運(yùn)動障礙：復(fù)視、眼震、注視障礙；視覺忽視：對一側(cè)空間刺激無反應(yīng)；視覺感知障礙：物體識別、空間定位困難。

值得注意的是，40%-60%的卒中后視覺障礙患者無法主動報告癥狀[3]，尤其常見于視覺忽視、認(rèn)知障礙或溝通困難的患者。因此，依賴患者主訴極易造成漏診。

2

視力篩查的時機(jī)與工具選擇

指南核心推薦1：對所有卒中幸存者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化視力篩查

更新前：視力篩查缺乏統(tǒng)一時間和方法，多依賴常規(guī)神經(jīng)功能評估[如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）]，但其視覺評估部分有限。

更新后：推薦在卒中發(fā)生后3-4天內(nèi)完成初步視力篩查，絕大多數(shù)患者應(yīng)在1周內(nèi)完成評估。

依據(jù)：研究顯示，早期篩查（中位時間3天）具有良好可行性，且能顯著提高視覺問題的檢出率。早期識別有助于及時干預(yù)，改善康復(fù)參與度和生活質(zhì)量。

篩查工具選擇：院前/急診：使用快速視覺篩查工具，如BEFAST（平衡、視力、面臂、言語、時間）、V-FAST（視覺、面臂、言語、時間）等，作為FAST（面臂、言語、時間）量表的補(bǔ)充，有助于識別后循環(huán)卒中。研究表明，這些標(biāo)準(zhǔn)化工具的整體敏感度和特異度均優(yōu)于80%[4]，顯著高于常規(guī)卒中篩查；住院期間：使用標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)過驗(yàn)證的篩查工具，如VISA（視力障礙篩查評估）工具、CVSQ（腦視力篩查問卷）等；理想情況：由眼科專業(yè)團(tuán)隊（眼科醫(yī)生、視光師、斜視與小兒眼科醫(yī)生）進(jìn)行專業(yè)評估。

臨床意義：標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具的敏感度和特異度顯著高于常規(guī)卒中篩查，能更全面、準(zhǔn)確地識別各類視覺缺陷。

三、各類視力障礙的管理推薦

1

視野缺損（同向偏盲）

指南核心推薦2：推薦代償性干預(yù)，如視覺掃描/視覺搜索訓(xùn)練

更新前：缺乏特異性干預(yù)推薦，康復(fù)重點(diǎn)不明確。

更新后：建議采用視覺掃描訓(xùn)練幫助患者適應(yīng)視野缺損，并應(yīng)盡早開始（只要患者情況允許）。

依據(jù)：多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）顯示，視覺掃描訓(xùn)練能顯著改善日常生活活動能力（如移動、閱讀）和生活質(zhì)量，盡管視野缺損范圍本身可能無明顯改變[5]。

臨床意義：代償性干預(yù)策略能有效提升患者利用殘余視野的能力，促進(jìn)功能獨(dú)立。而修復(fù)性/恢復(fù)性或替代性療法（如棱鏡、視野恢復(fù)訓(xùn)練）目前證據(jù)不足，不作為常規(guī)推薦。

2

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO，俗稱“眼卒中”）

指南核心推薦3：建議對眼卒中患者，在發(fā)病4.5小時內(nèi)進(jìn)行溶栓治療

更新前：眼卒中溶栓治療存在爭議，時機(jī)和有效性證據(jù)不足。

更新后：明確推薦對符合條件的眼卒中患者，在4.5小時時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓（如阿替普酶），以促進(jìn)視功能恢復(fù)。

依據(jù)：觀察性研究顯示，時間窗內(nèi)溶栓可顯著改善視力[對數(shù)視力（logMAR），平均提高0.7-1.0]，并提升日常生活能力[2]。

臨床意義：將眼卒中視為“眼部急癥”，強(qiáng)調(diào)其與腦卒中相似的緊急管理流程，需要眼科與卒中團(tuán)隊緊密協(xié)作，爭分奪秒進(jìn)行救治。

3

中心視力受損

指南核心推薦4：盡早提供改善視力的管理方案

更新點(diǎn)：指南以專家共識形式強(qiáng)調(diào)，應(yīng)盡快確?；颊吲宕骱线m的眼鏡（如遺失或損壞需及時驗(yàn)配），并提供閱讀輔助器具、環(huán)境改造建議等信息和資源。

依據(jù)：觀察性研究證實(shí)，部分患者僅通過驗(yàn)配合適眼鏡即可改善視力[6]。盡早優(yōu)化屈光狀態(tài)有助于患者安全活動和參與康復(fù)。

臨床意義：看似簡單的干預(yù)（如配鏡）可能帶來顯著的功能改善，是卒中后視力管理的基礎(chǔ)且重要的第一步。

4

眼球運(yùn)動障礙

指南核心推薦5：推薦轉(zhuǎn)診至專業(yè)眼科服務(wù)進(jìn)行針對性管理

更新點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)個體化干預(yù)。在等待專科治療前，可使用部分或完全遮蓋法緩解復(fù)視，但需注意單眼遮蓋可能影響深度知覺和平衡。

依據(jù)：針對卒中人群的高質(zhì)量RCT較少，但棱鏡、肉毒毒素、眼肌手術(shù)等療法在其它獲得性腦損傷中的有效性證據(jù)可外推參考。

臨床意義：眼球運(yùn)動障礙（如復(fù)視）嚴(yán)重影響患者舒適度和功能，需要眼科醫(yī)生主導(dǎo)進(jìn)行精確診斷和個體化治療。

5

視覺忽視與視覺感知障礙

指南核心推薦6：建議針對特定的忽視或感知障礙類型進(jìn)行個體化干預(yù)

更新前：干預(yù)方法多樣，但有效性證據(jù)不一，缺乏明確推薦。

更新后：雖證據(jù)等級普遍較低，但指南建議采取個體化康復(fù)策略，并強(qiáng)烈推薦卒中團(tuán)隊（尤其是作業(yè)治療）、神經(jīng)心理學(xué)和眼科團(tuán)隊之間緊密協(xié)作。

篩查提示：視覺忽視篩查不應(yīng)依賴單一測試（如取消試驗(yàn)），建議結(jié)合線等分、圖形復(fù)制、凱瑟琳·貝爾熱戈Catherine Bergego量表等多種方法以提高檢出率。不應(yīng)僅依賴常規(guī)卒中量表（如NIHSS）中的單項(xiàng)觀察

臨床意義：視覺忽視和感知障礙康復(fù)復(fù)雜，需要結(jié)合行為訓(xùn)練、認(rèn)知策略和環(huán)境調(diào)整等多種手段，MDT是成功管理的關(guān)鍵。

四、指南亮點(diǎn)與核心信息總結(jié)

• 篩查前置，強(qiáng)調(diào)普篩與早篩：打破依賴癥狀報告的被動模式，主張對所有卒中患者進(jìn)行系統(tǒng)、早期的視力篩查。

• 工具推薦具體化：列出了不同場景下（院前、急診、病房）可用的具體篩查工具，并提供了獲取方式，實(shí)用性強(qiáng)。

• 管理策略差異化：針對不同視覺缺陷類型，給出了清晰的管理方向（如眼卒中重溶栓）。

• 突出MDT：貫穿全文，強(qiáng)調(diào)眼科醫(yī)生在卒中康復(fù)團(tuán)隊中不可或缺的作用。

• 關(guān)注患者信息與支持：反復(fù)強(qiáng)調(diào)向患者和照護(hù)者提供信息、資源和支持的重要性，體現(xiàn)以人為本的理念。

總結(jié)與展望

ESO《卒中后視力障礙指南》首次系統(tǒng)地為這一重要領(lǐng)域提供了基于證據(jù)的臨床指導(dǎo)。其核心在于將視力評估確立為卒中后標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的一部分，并通過早期篩查、準(zhǔn)確診斷、個體化干預(yù)和MDT，最大程度地減輕視覺障礙對卒中患者生活質(zhì)量和功能恢復(fù)的負(fù)面影響。

作為眼科醫(yī)生，應(yīng)主動參與到卒中康復(fù)團(tuán)隊中，利用專業(yè)知識和技能，為患者提供及時的視覺功能評估和有效的干預(yù)措施，共同改善卒中患者的整體預(yù)后。

未來研究方向包括開展更多高質(zhì)量的診斷準(zhǔn)確性研究和干預(yù)性RCT，關(guān)注干預(yù)措施對日常生活活動能力、生活質(zhì)量和成本效益的影響，并建立核心結(jié)局指標(biāo)集。

參考文獻(xiàn)：

[1]Rowe FJ, Hepworth LR, Howard C, Hanna KL, Cheyne CP, Currie J. High incidence and prevalence of visual problems after acute stroke: An epidemiology study with implications for service delivery. PLoS One. 2019;14(3):e0213035. Published 2019 Mar 6. doi:10.1371/journal.pone.0213035

[2]Rowe FJ, Hepworth LR, Coco-Martin MB, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on visual impairment in stroke. Eur Stroke J. 2025;00(0). doi:10.1177/23969873251314693.

[3]Hepworth LR, Howard C, Hanna KL, Currie J, Rowe FJ. "Eye" Don't See: An Analysis of Visual Symptom Reporting by Stroke Survivors from a Large Epidemiology Study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(6):105759. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105759

[4]Turgut N, M?ller L, Dengler K, et al. Adaptive Cueing Treatment of Neglect in Stroke Patients Leads to Improvements in Activities of Daily Living: A Randomized Controlled, Crossover Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2018;32(11):988-998. doi:10.1177/1545968318807054

[5]de Haan GA, Melis-Dankers BJ, Brouwer WH, Tucha O, Heutink J. The Effects of Compensatory Scanning Training on Mobility in Patients with Homonymous Visual Field Defects: A Randomized Controlled Trial. PLoS One. 2015;10(8):e0134459. Published 2015 Aug 14. doi:10.1371/journal.pone.0134459

[6]Rowe FJ, Hepworth LR, Howard C, Hanna KL, Currie J. Impact of visual impairment following stroke (IVIS study): a prospective clinical profile of central and peripheral visual deficits, eye movement abnormalities and visual perceptual deficits. Disabil Rehabil. 2022;44(13):3139-3153. doi:10.1080/09638288.2020.1859631

本文來源：醫(yī)學(xué)界眼科頻道

責(zé)任編輯： 老豆芽

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