作者 | 謝美浴

編輯 | 付影

來源 | 獨角金融

年繳保費不到兩千元就能保障終身，復(fù)星聯(lián)合健康保險股份有限公司（以下簡稱“復(fù)星聯(lián)合健康”）的少兒重疾險“媽咪保貝”自2019年上線，就成為許多家長為孩子配置健康保障的選擇。

然而，當(dāng)風(fēng)險真正來臨，這張看似安全感拉滿的保單，卻未必能如期兌現(xiàn)承諾。

據(jù)“財新”近日報道，2020年，一位家長為出生僅4個月的兒子投保了“媽咪保貝”，年繳保費1977.1元，保障至2090年。2023年，孩子被確診患有罕見病“杜氏肌營養(yǎng)不良癥（DMD）”，該病種明確列于合同保障范圍之內(nèi)，家長據(jù)此提出100萬元理賠申請。

但復(fù)星聯(lián)合健康以患兒病情未達(dá)到合同約定的“嚴(yán)重”程度為由，拒絕賠付。雙方爭執(zhí)一年后，直至2024年9月，法院二審判決保險公司承擔(dān)賠付責(zé)任。事實上，裁判文書網(wǎng)上，復(fù)星聯(lián)合健康已多次因“媽咪保貝”的賠付問題被起訴。

在重疾發(fā)病率逐年攀升、治療費用動輒數(shù)十萬的當(dāng)下，重疾險已成為中國家庭健康保障的“壓艙石”。然而，重疾險合同長篇累牘、理賠過程屢現(xiàn)糾紛，也讓不少消費者感到困惑與不安：重疾險為何賠付難？

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“媽咪保貝”6年創(chuàng)下30億保費，

熱銷背后因“拒賠”屢被起訴

“媽咪保貝”是復(fù)星聯(lián)合健康2019年推出的一款少兒重疾險產(chǎn)品。

根據(jù)產(chǎn)品現(xiàn)金價值展示，為0歲男孩購買“媽咪保貝”，選擇保至終身，50萬保額、30年繳費，每年保費只有1995元，如果附加了重大疾病二次賠付+少兒特定及罕見疾病額外賠付，每年保費為2530元。

圖源：“媽咪保貝”公眾號

因覆蓋險種多而全、性價比高，“媽咪保貝”自上線以來就成為了復(fù)星聯(lián)合健康保險的支柱產(chǎn)品之一。

2019年至2024年，“媽咪保貝”產(chǎn)品原保費收入均位列公司前五，保費收入分別為1.51億元、4.65億元、6.11億元、5.94億元、5.77億元、5.59億元，累計為公司創(chuàng)下了近30億元的保費收入。

然而這款高性價比的熱銷重疾險，卻讓復(fù)星聯(lián)合健康多次因“拒賠”被投保人告上法庭。裁判文書網(wǎng)上檢索“復(fù)星聯(lián)合媽咪寶貝”這一關(guān)鍵詞，有19篇相關(guān)文書。每一篇背后，是一個家庭與保險公司的博弈。

如2019年7月11日，張某父親為張某在復(fù)星聯(lián)合健康投保了“媽咪保貝”，基本保額為80萬元，年交保費3288元，繳費期30年；同時附加了“投保人豁免保險費重大疾病保險”，年交保費474.5元，繳費期29年。

2020年，張某父親確診甲狀腺癌，張某則因先天性腦動靜脈畸形接受了顱腦手術(shù)；2021年3月23日，復(fù)星聯(lián)合健康北京分院同意就張某父親的病情豁免后續(xù)保費，但拒絕為張某的顱腦手術(shù)支付重大疾病保險金，理由是導(dǎo)致手術(shù)的腦動靜脈畸形屬于合同免責(zé)的“先天性畸形”。保險公司因此終止了合同并退還了保費。

一審法院最終判決復(fù)星聯(lián)合健康北京分院敗訴，需向張某支付重大疾病保險金79.25萬元；二審維持原判，案件受理費1.18萬元，由復(fù)星聯(lián)合健康北京分公司負(fù)擔(dān)。

圖源：裁判文書網(wǎng)

另一案例發(fā)生在2020年2月17日，談某為兒子李某投保主險“媽咪保貝”，同時附加了“投保人豁免保險費重大疾病保險”，兩個險種基本保險金額分別為30萬元和2763元，繳費期間分別為20年和19年，交費頻次均為年交，首期核定后保費分別為2763元和253.6元，保險期間自2020年2月18日0時起至終身。

2023年4月，李某因病被送入咸寧中心醫(yī)院·同濟(jì)咸寧醫(yī)院住院治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，李某患腦血管畸形、左側(cè)頂葉血管畸形并出血、肺部感染、偏癱、感覺障礙等，該疾病屬于保險合同約定的疾??；同年7月，投保人申請理賠被拒。

圖源：裁判文書網(wǎng)

經(jīng)過法院判決，復(fù)星聯(lián)合健康需向李某支付保險金30萬元（已退還的保單現(xiàn)金價值2372.73元予以抵扣，實際應(yīng)履行29.76萬元），且保險合同繼續(xù)履行。

中國企業(yè)資本聯(lián)盟副理事長、中國區(qū)首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家柏文喜認(rèn)為，頻繁的拒賠糾紛將直接削弱客戶對保險公司的信任，若引發(fā)群體性退保，將對保險公司現(xiàn)金流和聲譽(yù)造成雙重打擊。

據(jù)復(fù)星聯(lián)合健康公眾號文章，“媽咪保貝”系列產(chǎn)品，自2019年上市以來，已為超過55萬個孩子提供重疾保障，理賠金額超過3億元。

財報顯示，2024年，復(fù)星聯(lián)合健康退保金支出2.78億元，同比增長38.31%，其中“媽咪保貝”退保金588萬元，占比較小，但較2023年同比增長79.82%。

退保金的增長與產(chǎn)品停售存在一定的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

復(fù)星聯(lián)合健康官網(wǎng)顯示，“媽咪保貝”于2021年1月27日已停售，且其他多款“媽咪保貝系列”產(chǎn)品，也均已停售。

圖源：復(fù)星聯(lián)合健康官網(wǎng)

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2024年賠付支出超12億，

持續(xù)增資“補(bǔ)血”

復(fù)星聯(lián)合健康成立于2017年，是我國七家健康險公司之一。

據(jù)復(fù)星聯(lián)合健康年報顯示，該公司無控股股東或?qū)嶋H控制人，但其與“復(fù)星系”關(guān)系匪淺。截至2025年6月末，復(fù)星產(chǎn)投、復(fù)星醫(yī)藥（600196.SH）分別為其第一大股東、第三大股東，持股比例分別為14.4%、14%。

盡管背靠“復(fù)星系”，復(fù)星聯(lián)合健康的成長也并非一帆風(fēng)順。

2021年至2024年，復(fù)星聯(lián)合健康總資產(chǎn)逐年增長，分別為33.43億元、69.09億元、119.91億元、167.94億元。

但成立之初，復(fù)星聯(lián)合健康連續(xù)虧損了四年。2017年至2020年，復(fù)星聯(lián)合健康保險業(yè)務(wù)收入分別為0.59億元、5.2億元、18.19億元、24.54億元；分別虧損4477萬元、8738萬元、3876萬元、7437萬元。

圖源：罐頭圖庫

直到2021年，復(fù)星聯(lián)合健康才開始扭虧為盈。2021年至2024年，復(fù)星聯(lián)合健康保險業(yè)務(wù)收入分別為37.14億元、35.35億元、33.83億元、52.26億元；凈利潤分別為2031萬元、6282萬元、2252萬元、4200.39萬元。

2025年上半年，復(fù)星聯(lián)合健康保險業(yè)務(wù)收入36.42億元，同比增長31.1%；凈利潤3285.22萬元，2024年上半年為虧損1496萬元。

隨著業(yè)務(wù)規(guī)模擴(kuò)大，公司賠付壓力也逐年攀升，2019年至2022年其賠付支出分別為2.31億元、4.98億元、7.66億元、10.4億元；到2023年有所下降，賠付支出7.57億元，同比下降27.2%。

2024年，復(fù)星聯(lián)合健康賠付支出12.23億元，同比增長61.56%；其中長期健康保險賠付增長較大，由3.61億元增至8.74億元，增幅142.11%。

圖源：復(fù)星聯(lián)合健康年報

值得一提的是，近年來復(fù)星聯(lián)合健康的償付能力已多次“亮紅燈”。

從2022年一季度開始，復(fù)星聯(lián)合健康的償付能力充足率急轉(zhuǎn)直下，由2021年第四季度末的142.85%降為61.83%；綜合償付能力充足率從155.7%降為123.6%。

復(fù)星聯(lián)合健康曾分別于2018年9月、2019年6月、2021年4月、2023年5月嘗試發(fā)起增資方案，但均未有結(jié)果。期間，股東復(fù)星產(chǎn)投、上海豐實資產(chǎn)管理有限公司分別于2019年12月、2020年12月以現(xiàn)金形式向復(fù)星聯(lián)合健康捐贈3.5億元、3億元，用于補(bǔ)充資本金。

圖源：罐頭圖庫

然而，復(fù)星聯(lián)合健康的償付能力情況并未就此好轉(zhuǎn)，2023年四季度，復(fù)星聯(lián)合健康綜合償付能力充足率為111%，核心償付能力充足率為56%，直逼監(jiān)管紅線。復(fù)星聯(lián)合健康在2023年報中表示，公司通過增資等籌資舉措補(bǔ)充資本金已“迫在眉睫”。

直到2024年4月，復(fù)星聯(lián)合健康迎來成立后的首次增資，增發(fā)1.94億股股份，由復(fù)星醫(yī)藥、廣州南沙科金控股集團(tuán)有限公司認(rèn)購，公司注冊資本金由5億元增至6.94億元。截至2025年6月末，該公司核心償付能力充足率為114.88%，綜合償付能力充足率為166.85%，較早前有了明顯回升。

增資腳步并未停下，2025年9月22日，該公司正式引入國際金融公司（IFC）及亞洲開發(fā)銀行（ADB）作為新股東，原股東復(fù)星醫(yī)藥同步增資，增資總額達(dá)8.1億元。

增資完成后，復(fù)星醫(yī)藥的持股比例由14%增至20.05%，為第一大股東；國際金融公司、亞洲開發(fā)銀行則分別持股10.43%，空降并列第二大股東，復(fù)星聯(lián)合健康注冊資本由6.94億元提升至10.11億元。

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重疾險為何頻陷理賠風(fēng)波？

復(fù)星聯(lián)合健康“媽咪保貝”的理賠爭議，并非個例。從行業(yè)層面看，重疾險的賠付問題一直是消費者關(guān)注的焦點，多家保險公司都曾卷入類似糾紛。

根據(jù)金融監(jiān)管總局披露的數(shù)據(jù)，2024年人身險公司累計賠付支出高達(dá)1.15萬億，可比口徑下同比增長39%。

而據(jù)保險垂類自媒體“13個精算師”統(tǒng)計，如果聚焦身故、重疾、醫(yī)療等賠款支出，2024年全年，61家壽險公司的重疾理賠，合計賠付金額為693億。從理賠原因看，剔除部分業(yè)務(wù)高度集中于醫(yī)療險的公司數(shù)據(jù)后，重疾的賠付占比最高約為46%。

圖源：罐頭圖庫

重疾險的高額賠付背后，理賠糾紛頻頻出現(xiàn)。

如裁判文書網(wǎng)9月22日披露，2021年9月27日，楊某在人保壽險吉林省分公司投保人保壽險少兒無憂人生2021重大疾病保險（至尊版），被保險人為原告楊某安，基本保險金額為39萬元，每年6630元，交費期間19年，保險期間終身。

2023年2月1日楊某安在吉林大學(xué)第一醫(yī)院入院，入院血清檢測結(jié)果，胰島素測定結(jié)果異常，C肽測定結(jié)果異常。于2023年2月9日出院，出院診斷為I型糖尿病、I型糖尿病性酮癥酸中毒、維生素D缺乏、電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥。

人保壽險吉林省分公司明確理賠拒付的主要原因為楊某安所患胰島素依賴型糖尿?。↖型糖尿病）不符合合同約定的“出現(xiàn)下述兩種并發(fā)癥一種或一種以上：①并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；②并發(fā)心臟病變，并須植入心臟起搏器進(jìn)行治療。”的條件。

一審法院判決人保壽險司吉林省分公司向楊某安支付保險金78萬元，并豁免自2023年2月9日以后的各期保險費；二審維持原判。

圖源：罐頭圖庫

今年3月，友邦人壽也曾陷兒童心肌炎“拒賠風(fēng)波”。

2022年，張女士為女兒購買了友邦人壽承保的重疾險，保額為50萬，年保費4632元；今年2月，張女士女兒因流感并發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。

隨后，張女士向保險公司申請理賠，但友邦人壽方面表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無法按照重疾險進(jìn)行理賠。

據(jù)《人民日報》報道，根據(jù)條款中對嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足三項條件：心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；以及永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。

而張女士的孩子不滿足以上要求，只能退還3年保費1.38萬，而不是獲得理賠金50萬元。張女士隨后選擇向律師求助，而負(fù)責(zé)此案的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，在這個案件中，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故，保險公司直接就做出“重疾拒賠”決定是不太合理的。

圖源：罐頭圖庫

為何重疾險理賠糾紛頻發(fā)？柏文喜認(rèn)為，“一是重疾險合同對疾病定義嚴(yán)苛，部分疾病需達(dá)到‘特定狀態(tài)’，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與臨床實際脫節(jié)；二是代理人未充分解釋條款，尤其對輕癥、中癥、重癥的界限、免責(zé)條款、等待期等未充分提示；三是投保時核保寬松，理賠時核賠嚴(yán)格；四是對同一疾病，醫(yī)院診斷與保險條款定義不一致。”

中國礦業(yè)大學(xué)（北京）管理學(xué)院研究生企業(yè)導(dǎo)師支培元建議，要化解重疾險理賠難題，“需要行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如聯(lián)合醫(yī)學(xué)會制定重疾定義細(xì)則；還可以引入AI輔助診斷，如影像識別技術(shù)，減少人工核賠的主觀性；對爭議較多的產(chǎn)品，需核查銷售環(huán)節(jié)是否存在誤導(dǎo)行為并追責(zé)。”

重疾險是家庭健康保障的“壓艙石”，而頻發(fā)的理賠糾紛卻讓不少消費者陷入“投保容易理賠難”的焦慮。你是否投保過重疾險產(chǎn)品？理賠或服務(wù)過程中又有怎樣的體驗？歡迎評論區(qū)分享你的經(jīng)歷。