近期，夏縣審計(jì)局在對夏縣人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)中，聚焦醫(yī)療服務(wù)管理與醫(yī)保基金安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)。審計(jì)組以神通數(shù)據(jù)庫為核心分析工具，整合醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算平臺等多源數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建系列分析模型與核驗(yàn)方法，對患者信息管理、收費(fèi)合規(guī)性、醫(yī)療行為規(guī)范等關(guān)鍵領(lǐng)域開展深度研判，為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理、守護(hù)醫(yī)?；鸢踩峁┯辛χ?。

一、多庫關(guān)聯(lián)核驗(yàn)法排查患者信息系統(tǒng)管理不規(guī)范問題

審計(jì)人員依托神通數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)整合與規(guī)則運(yùn)算能力，采用“數(shù)據(jù)碰撞 + 邏輯校驗(yàn) + 規(guī)則匹配”三重路徑：一是對患者姓名、患者ID、患者身份證號等信息聚類分析，運(yùn)用GROUP BY函數(shù)篩查重復(fù)建檔情況；二是提取HIS 系統(tǒng)“身份證號”為空或格式異常的患者記錄，核查規(guī)避實(shí)名登記、信息錯(cuò)配問題；三是依據(jù)身份證號性別碼規(guī)則編寫算法腳本，自動(dòng)比對解析性別與登記性別，結(jié)合就診科室數(shù)據(jù)輔助驗(yàn)證錯(cuò)誤，校驗(yàn)信息同步情況，核查錄入管控規(guī)則；四是通過身份證號碼將門診、住院結(jié)算信息與疾控中心采集的死亡人員信息關(guān)聯(lián)分析，篩選是否存在結(jié)算日期晚于死亡人員審核日期的就診信息。

二、三維模型分析法核查收費(fèi)行為合規(guī)性

基于數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)構(gòu)建“價(jià)格標(biāo)準(zhǔn) - 收費(fèi)頻次 - 成本核算” 三維分析模型。醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目清單與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄進(jìn)行全量比對，運(yùn)用收費(fèi)項(xiàng)目ID、醫(yī)療編碼映射函數(shù)篩查是否存在無依據(jù)收費(fèi)問題；提取患者住院結(jié)算明細(xì)表，運(yùn)用GROUP BY 函數(shù)統(tǒng)計(jì)計(jì)費(fèi)單位為“%日%”的項(xiàng)目收費(fèi)天數(shù)，結(jié)合住院就診表，篩選診察費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)（計(jì)入不計(jì)出）等收費(fèi)天數(shù)大于住院天數(shù)的情況；通過住院結(jié)算明細(xì)表按日自連接分析，查看是否存在收取重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)后再收取特級、一級、二級護(hù)理費(fèi)，收取氣管切開護(hù)理費(fèi)后再收取吸痰護(hù)理費(fèi)等重復(fù)收費(fèi)行為；對吸痰護(hù)理、物理降溫等項(xiàng)目，建立“單日收費(fèi)頻次閾值”查詢模型，篩查超頻次收費(fèi)。

三、診療邏輯研判法分析過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

針對過度醫(yī)療問題，審計(jì)人員借助數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)與邏輯判斷功能設(shè)計(jì)分析方法。在超范圍用藥分析中，構(gòu)建“藥品適應(yīng)癥 - 用藥明細(xì) - 住院診斷” 匹配模型，自動(dòng)比對用藥清單與藥品目錄備注中為“%限%”的藥物，結(jié)合住院診斷查看是否超范圍用藥；在過度檢查核查方面，調(diào)取同一患者短期內(nèi)檢查記錄，分析間隔時(shí)間與結(jié)果關(guān)聯(lián)性，結(jié)合疾病周期數(shù)據(jù)判斷必要性。

（圖為審計(jì)人員數(shù)據(jù)分析疑點(diǎn)交流現(xiàn)場）

四、權(quán)限匹配核驗(yàn)法核查抗菌藥物開具合規(guī)性

為核查“醫(yī)生超職業(yè)資格開具抗菌藥物”問題，審計(jì)人員構(gòu)建 “醫(yī)師資格 - 處方權(quán)限 - 藥品分類” 關(guān)聯(lián)分析體系。首先，整合醫(yī)院人事系統(tǒng)與醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊信息，明確醫(yī)師處方權(quán)限；其次，提取限制級抗菌藥物處方數(shù)據(jù)，關(guān)聯(lián)處方醫(yī)師信息，篩選中級職稱醫(yī)師超權(quán)限處方；最后，統(tǒng)計(jì)超權(quán)限處方數(shù)量、藥品種類，結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》數(shù)據(jù)判斷合規(guī)性。

通過大數(shù)據(jù)分析在各環(huán)節(jié)的應(yīng)用，審計(jì)人員實(shí)現(xiàn)了對夏縣人民醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理關(guān)鍵領(lǐng)域的精準(zhǔn)掃描，為后續(xù)核查、界定責(zé)任提供依據(jù)。下一步，夏縣審計(jì)局將繼續(xù)優(yōu)化數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)分析模型，提升數(shù)據(jù)處理效率與審計(jì)精準(zhǔn)度。

【來源：夏縣網(wǎng)信】