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總有一些你想不到，但確實(shí)會(huì)發(fā)生的“n=1”的病人出現(xiàn)……

已經(jīng)開始了狼瘡治療，怎么皮疹和肌無力還接連找上門來？今天介紹的病例不僅有意思，還能拓寬你的臨床思維能力，趕緊來看看吧～

病例大賞

30歲患者，非洲裔美國婦女[1]。

主訴：皮疹、肌痛、多關(guān)節(jié)痛和肌肉無力導(dǎo)致無法行走，1周余。

現(xiàn)病史：兩周前，患者被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。該患者抗核抗體（ANA）滴度為1:1280，同時(shí)伴有血小板減少癥、關(guān)節(jié)受累、狼瘡性腎炎、低C3、低C4和抗dsDNA抗體陽性，根據(jù)2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR/ACR）的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，該患者的總分為30分，因此被確診為SLE（總分≥10分的患者可確診為SLE） [2] 。

后患者逐漸出現(xiàn)尿色深、皮疹、肌痛、多關(guān)節(jié)痛和導(dǎo)致無法行走的肌肉無力等多種癥狀?；颊咦允?，最初為全身肌肉無力，主要是近端肌肉受累，上肢和下肢均受累。

患者自述除甲基強(qiáng)的松龍外未服用任何藥物，否認(rèn)服用任何他汀類藥物、潛在的肌毒性藥物（類固醇、秋水仙堿、胺碘酮、羥氯喹、抗瘧疾藥物和抗病毒治療）、膳食補(bǔ)充劑、草藥制劑或非處方藥，否認(rèn)有任何創(chuàng)傷或飲酒史 ，余病史無特殊。

■體格檢查：

就診時(shí)，患者的生命體征在正常范圍內(nèi)。舌下和唇頰面有潰瘍，面部和四肢有散在的色素沉著性黃斑皮疹，雙側(cè)下肢水腫，四肢運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為2/5，近端肌肉無力。

■實(shí)驗(yàn)室檢查：

• 血紅蛋白11.7g/dl、血小板116×109/L，鈉132 mmol/L、血尿素氮（BUN）32mmol/L、肌酐 1.71mg/dl、AST 791U/L、ALT 264U/L、GGT 171U/L、堿性磷酸酶73U/L、ESR 67mm/h、CRP 1mg/L、CK 20875U/L、LDH 1468U/L和尿肌紅蛋白2880。符合蛋白尿和血尿特征。

• ANA 1：1280，平滑肌抗體陽性。

• 醛縮酶75.8U/L，抗RNP抗體、抗dsDNA抗體、抗平滑肌抗體均為陽性，抗SCL-70抗體陰性，ACE 85U/L，P-ANCA 1:320，肌紅蛋白定量血清2880（正常為 <66）。包括SRP抗體和抗Jo1抗體在內(nèi)的肌炎檢測結(jié)果為陰性。

• 病毒性肝炎檢測無反應(yīng)，EBV IgM 陰性。TSH在正常范圍內(nèi)。

患者的入院情況就匯報(bào)到這里了，不知道各位同行對這位患者的診斷是否有了眉目呢？接下來又打算進(jìn)行什么檢查來進(jìn)一步鑒別診斷呢？

撥云見日——鑒別診斷

不得不說，這位患者的一大堆癥狀著實(shí)讓人有點(diǎn)眼花。尿色深，要看看腎臟情況吧？有肌痛和多關(guān)節(jié)痛，是肌炎還是肌病呢？出現(xiàn)了肌無力，或許還有SLE神經(jīng)病的問題？又或者，是其他系統(tǒng)性的疾病誘發(fā)的癥狀，如巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）？或者藥物誘發(fā)的肌?。?/p>

別著急，我們一個(gè)一個(gè)的梳理。

鑒于這位患者除甲基強(qiáng)的松龍外未服用任何藥物，因此藥物引起的肌病的可能性較小。

MAS是可能發(fā)生在SLE和其他自身免疫性疾病患者身上。但是考慮到沒有發(fā)燒，腹部B超結(jié)果顯示沒有肝脾腫大和淋巴結(jié)腫大，因此這位患者不太可能出現(xiàn) MAS。

給患者完善了腎活檢，顯示急性腎小管損傷，近端腎小管胞質(zhì)肌紅蛋白染色增加，提示Ⅲ類局灶性狼瘡腎炎。

既然患者有肌痛、肌無力，那就做一個(gè)下肢核磁共振（MRI）看看情況。大腿MRI顯示雙大腿皮下脂肪異常信號(hào)，呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。左右大腿前后室肌肉內(nèi)有羽毛狀高信號(hào)，提示間質(zhì)性水腫。可能診斷為肌炎（圖1）。

圖1：大腿MRI結(jié)果

但肌肉問題到底是肌炎還是肌病，或者是神經(jīng)肌接頭疾病呢？下一步的肌肉活檢少不了。更值得我們學(xué)習(xí)的是，該病例的接診醫(yī)生使用了多種染色方法來多方位輔證檢查結(jié)果。

• 使用蘇木精和伊紅進(jìn)行的股四頭肌肌肉活檢顯示了一個(gè)活躍的肌病過程，其特征是頻繁再生和壞死的肌肉纖維，伴有非常稀疏的相關(guān)慢性淋巴細(xì)胞炎癥，提示壞死性肌病和2型肌肉萎縮。沒有發(fā)現(xiàn)血管炎的形態(tài)學(xué)證據(jù)。未觀察到皮肌炎中出現(xiàn)的束周萎縮。

• 改良的Gomori 三色制劑顯示部分呈淺色壞死肌纖維，以及少數(shù)肌原纖維間線粒體型染色輕度增加且無異常包涵體、邊緣空泡或發(fā)育良好的參差不齊的紅色纖維的肌纖維。

• 煙酰胺腺嘌呤二核苷酸脫氫酶-四唑還原酶（NADH-TR）和琥珀酸脫氫酶（SDH）制劑顯示壞死肌纖維，無發(fā)育良好的靶肌纖維，藍(lán)色纖維參差不齊，染色丟失或其他染色異常。在組合的SDH-COX制劑上未觀察到選擇性細(xì)胞色素氧化酶（COX）陰性肌纖維。堿性磷酸酶制劑顯示散在的退化和壞死的肌肉纖維，具有中等至強(qiáng)的染色強(qiáng)度。

• 酯酶染色突出顯示常見壞死肌纖維內(nèi)的白細(xì)胞。

• 肌球蛋白重鏈快縮和慢縮同種型的免疫組織化學(xué)染色顯示1型和2型肌纖維具有良好的分化，Ⅱ型肌纖維特異性萎縮。存在肌磷酸化酶、肌腺苷酸脫氨酶、細(xì)胞色素C氧化酶和琥珀酸脫氫酶的活性并且具有適當(dāng)?shù)娜旧珡?qiáng)度。

• 剛果紅染色對淀粉樣蛋白沉積和細(xì)胞內(nèi)嗜剛果紅包涵體呈陰性。

• 主要組織相容性復(fù)合物（MHC）1類和C5b-9的免疫組織化學(xué)染色顯示MHC 1的膜肌纖維染色中度至強(qiáng)彌漫性增加和C5b-9的中度至強(qiáng)彌漫性細(xì)胞質(zhì)染色。

這一下子，壞死性肌病的診斷基本上落實(shí)了。2型肌肉萎縮被認(rèn)為是癥狀的主要原因，并且是SLE壞死性肌病患者的主要發(fā)現(xiàn)。這位患者的肌肉活檢顯示2型肌纖維萎縮而沒有肌炎，這證實(shí)了壞死性肌病。

SLE相關(guān)的壞死性肌病，你知道怎么治嗎？

免疫介導(dǎo)的壞死性肌病是一組罕見的衰弱性肌病，其特征是對稱的近端肌無力，亞急性起病和肌纖維壞死，但沒有明顯的炎癥。SLE是一種慢性全身性自身免疫性疾病，可累及肌肉骨骼系統(tǒng)。數(shù)據(jù)顯示，約4%~6%的SLE患者表現(xiàn)出肌肉受累 [3] 。

SLE的肌肉受累通常表現(xiàn)為肌痛、無力和萎縮，通常分布在近端，上肢和下肢均可受累。患者可出現(xiàn)壞死性自身免疫性肌病，伴有肌肉無力和橫紋肌溶解。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，大約21%的壞死性肌病患者患有SLE [4] 。

一旦確診了免疫介導(dǎo)的壞死性肌病，治療應(yīng)及早開始。藥物選擇包括皮質(zhì)類固醇、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司、環(huán)孢素、靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）或環(huán)磷酰胺，可以使用聯(lián)合治療。

對于本病例中的患者，確診后開始每天靜脈注射250mg甲基強(qiáng)的松龍和每天兩次500mg嗎替麥考酚酯；還接受了5天的IVIG；甲基強(qiáng)的松龍逐漸減量從過渡到口服強(qiáng)的松開始，并增加到每天1500mg。

在用藥2周內(nèi)，肌肉力量從所有四肢的2/5提高到所有四肢的4/5，并且CK在2周內(nèi)從20875U/L下降到997U/L。ESR、CRP、肝酶和腎功能均在2周內(nèi)得到改善。患者在住院第18天出院，并繼續(xù)服用潑尼松，在4個(gè)月內(nèi)逐漸減量。她目前正在服用嗎替麥考酚酯（后來加用了羥氯喹）。

病例的最后，作者總結(jié)到：

• 壞死性肌病可能與SLE相關(guān)，但由于罕見，需要高度懷疑和仔細(xì)檢查才能得出此診斷。

• 患者通常表現(xiàn)為近端分布的肌肉無力和肌痛。肌肉活檢通常顯示2型肌纖維萎縮，炎癥輕微，無肌病證據(jù)。

• 免疫抑制療法已被證明可以改善肌肉無力。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jackson N, Babalola T, Betty S, Appiah-Pippim J, Machua W. A Case of Acute Necrotizing Myopathy in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus. Am J Case Rep. 2022 Jan 27;23:e932867. doi: 10.12659/AJCR.932867. PMID: 35082254;
[2]Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1400-12.
[3]O’Grady J, Harty L, Mayer N, et al. Immune-mediated necrotizing myopathy, associated with antibodies to signal recognition particle, together with lupus nephritis: Case presentation and management. J Clin Med Res. 2015;7(6):490-94.
[4]Ellis E, Ann Tan J, Lester S, et al. Necrotizing myopathy: Clinicoserologic associations. Muscle Nerve. 2012;45(2):189-94

責(zé)任編輯：老豆芽

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