為落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、提升醫(yī)療服務同質(zhì)化水平，本文基于 2025 年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標》《醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進目標》《藥事管理等3個專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標 (2025 年版)》及醫(yī)院實踐經(jīng)驗，從多維度系統(tǒng)梳理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制核心指標與目標值，為臨床管理、質(zhì)量監(jiān)控提供標準化依據(jù)。

一、臨床醫(yī)療質(zhì)量控制指標

臨床醫(yī)療指標聚焦診療規(guī)范性、安全性與效率，覆蓋住院、手術、用藥等核心環(huán)節(jié)，核心目標為 “保障診療精準、降低安全風險、提升服務效率”。

1.資源利用效率：

病床使用率≥85%-93%，

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥48 次 / 年，

平均住院日≤7 天

2.診斷精準度：

（1）入院病人三日確診率≥90%，

（2）入出院診斷符合率≥95%，

（3）手術前后診斷符合率≥95%，

（4）臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%

3.手術管理：

（1）擇期手術患者術前平均住院日≤3 天，

（2）清潔手術切口甲級愈合率≥97%，

（3）非計劃重返手術室再手術率≤1.5%，

（4）四級手術術前多學科討論完成率 100%，

（5）手術安全核查率 100%

4.危急重癥救治：

（1）急危重癥搶救成功率≥85%，

（2）疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%，

（3）麻醉死亡率≤0.02%，

（4）急性腦梗死 6 小時內(nèi)再灌注治療率≥85%（需建 “一小時急救圈”），

（5）感染性休克 1 小時內(nèi)集束化治療完成率≥75%

5.知情告知與安全：

（1）手術 / 麻醉 / 特殊檢查 / 治療告知率 100%，

（2）臨床試驗相關告知率 100%，

（3）法定傳染病報告率 100%，

（4）政府指令性任務完成率 100%

6.用藥管理：

（1）輸血適應證合格率≥90%，

（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%，

（3）門診患者抗菌藥物處方比例≤20%，

（4）抗菌藥物使用強度≤40DDD，

（5）I 類切口手術預防用抗菌藥物比例≤30%（術前 30 分鐘 - 2 小時使用，時長≤24 小時）；

（6）抗菌藥物供應目錄需滿足 “三代及四代頭孢口服劑型≤5 個品規(guī)、注射劑型≤8 個品規(guī)，

（7）碳青霉烯類注射劑型≤3 個品規(guī)”，調(diào)整周期不短于 1 年

7.病歷與不良事件：

（1）甲級病案率≥95%（無丙級病案），

（2）關鍵診療行為記錄完整率 100%，

（3）醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率≥60%（非懲罰性上報），

（4）重大醫(yī)療過失 / 事故報告率 100%（無完全 / 主要責任一級、二級醫(yī)療事故）

8.特殊管理：

（1）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗送檢率≥30%，

（2）高額異常費用患者（≥20 萬元）疑難病例討論率 100%，

（3）靜脈血栓栓塞癥（VTE）規(guī)范預防率≥90%，

（4）住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率≥90%，

（5）腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率（三級醫(yī)院≥95%、二級醫(yī)院≥85%）

二、急診科質(zhì)量控制指標

急診科指標以 “快速響應、保障急救” 為核心，聚焦急救準備、會診效率與留觀管理。

1.急救準備：

（1）急救物品完好率 100%，

（2）器械 / 儀器完好率 100%

2.會診效率：

（1）急會診及時到位率 100%（到位時間≤10 分鐘），

（2）急會診有效率≥90%（會診后開具醫(yī)囑占比）

3.留觀管理：

急診留觀時間≤72 小時

三、門診質(zhì)量控制指標

門診指標圍繞 “服務便捷、診療規(guī)范、隱私保護”，覆蓋處方質(zhì)量、預約服務、隱私管理。

1.診療規(guī)范：

（1）處方合格率≥95%，

（2）門診病歷書寫格式合格率≥90%，

（3）門診與出院診斷符合率≥90%

2.服務效率：

（1）掛號 / 劃價 / 收費 / 取藥窗口等候時間≤10 分鐘，

（2）“先診療后結(jié)算” 模式患者占比≥10%

3.預約服務：

（1）城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預約占本地門診就診量比例≥20%，

（2）本地患者復診預約率≥50%（口腔科、產(chǎn)前檢查、術后復查均≥60%）

4.人員與隱私：

（1）普通門診副主任醫(yī)師以上本院醫(yī)師比例≥60%，

（2）檢查檢驗門診設置率（三級醫(yī)院 100%），

（3）電子病歷系統(tǒng)權(quán)限管理合規(guī)率 100%，

（4）患者隱私保護措施落實率 100%

四、護理質(zhì)量控制指標

護理指標以 “安全護理、優(yōu)質(zhì)服務” 為核心，覆蓋技術操作、人員配置、感染防控。

1.操作質(zhì)量：

（1）靜脈輸液 / 吸氧 / 無菌技術等護理技術操作合格率≥95%，

（2）基礎護理合格率≥95%，

（3）危重患者（特護 / 一級護理）護理合格率≥90%

2.安全防控：

（1）一人一針一管執(zhí)行率 100%，

（2）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100%，

（3）每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5%，

（4）無護理并發(fā)癥（燙傷 / 褥瘡 / 墜床，難免褥瘡除外），

（5）年護理事故發(fā)生次數(shù)為 0

3.人員管理：

（1）新護士上崗前培訓率 100%，

（2）主管護師以上繼教覆蓋率≥80%，

（3）技術操作考核參與率≥95%（護師以下每年 1 次、主管護師每 3 年 1 次），

（4）護理人員理論考試參與率≥95%

4.配置與服務：

（1）病房床位與護士比例 1:0.4，

（2）臨床一線護士占全院護士比例≥95%，

（3）每名責任護士平均負責患者數(shù)≤8 個，

（4）優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋≥80% 病房，

（5）健康教育覆蓋率 100%，護理表格書寫合格率≥95%

5.專項管理：

（1）分級護理制度執(zhí)行率 100%（動態(tài)調(diào)整并記錄），

（2）高值耗材使用核對率 100%（植入性器械雙人核對 + 追溯記錄），

（3）患者對護理工作滿意度≥95%

五、醫(yī)院感染控制指標

院感指標聚焦 “降低感染風險、規(guī)范防控措施”，覆蓋感染率、送檢率、隔離管理。

1.感染率控制：

（1）醫(yī)院感染率≤5%，

（2）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，

（3）醫(yī)院感染漏報率≤5%，

（4）清潔手術切口感染率≤0.5%

2.防控措施：

（1）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100%，

（2）一次性注射器 / 輸液（血）器用后毀形率 100%，

（3）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率 100%

3.病原學送檢：

（1）抗菌藥物治療前病原學送檢率（限制級≥50%、特殊級≥80%）

（2）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%

六、醫(yī)技科室質(zhì)量控制指標

醫(yī)技科室指標分 “共性要求” 與 “?？浦笜恕保诵臑?“報告精準、效率達標、設備完好”。

（一）共性質(zhì)量目標（含輔助科室）

1.報告質(zhì)量：

（1）檢查報告科學性和準確率≥95%，

（2）報告誤診率≤3%，

（3）報告及時性≥95%

2.時效要求：

（1）大型設備檢查（申請到出結(jié)果）≤48 小時；

（2）常規(guī)檢驗 / 心電圖 / 影像（檢查開始到出結(jié)果）≤30 分鐘，

（3）生化 / 凝血等≤6 小時，

（4）細菌學檢驗≤4 天；

（5）B 超 / 內(nèi)鏡查完即發(fā)報告；

（6）放射科平片（急診≤30 分鐘、平診≤2 小時）

3.設備管理：

（1）萬元以上醫(yī)療設備完好率≥95%，

（2）萬元以上醫(yī)療設備使用時間≥50 小時 / 周

4.危急值管理：

危急值報告及時處置率 100%（報告到處置≤15 分鐘，閉環(huán)記錄）

（二）?？浦笜?/strong>

1.放射科：

（1）X 光攝片甲片率≥90%，

（2）廢片率≤0.5%，

（3）X 線診斷與手術病理符合率≥95%，

（4）大型 X 光機 / CT/MRI 檢查陽性率≥70%，

（5）服務滿意度≥90%

2.檢驗科：

（1）臨床化學室間質(zhì)評 VIS≤80，

（2）血液學室間質(zhì)評改良 DI≤2，

（3）細菌室間質(zhì)評鑒定正確率≥95%，

（4）尿沉渣異常復檢率 100%，

（5）報告單審核率 100%，

（6）免疫室間質(zhì)評成績≥全國平均水平，

（7）服務滿意度≥90%

3.病理科：

術中冰凍病理（送檢到出結(jié)果）≤30 分鐘

4.藥劑科：

（1）處方復核率≥95%，

（2）調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000，

（3）中藥處方飲片誤差≤±5%，

（4）藥品供應滿足率≥95%，

（5）無假冒偽劣藥品；

（6）藥品收入占總收入比例≤30%，

（7）門診 / 出院患者人均醫(yī)療費用中藥費占比（分別≤35%、≤30%）；

（8）每 100 張?zhí)幏娇咕幬锸褂帽壤?5%，

（9）重點監(jiān)控藥品收入占比≤5%，服務滿意度≥90%

七、臨床路徑質(zhì)量控制指標

臨床路徑指標聚焦 “規(guī)范診療流程、降低變異率”，覆蓋入組管理、療效監(jiān)控。

1.管理范圍：

覆蓋 55 種臨床路徑管理病種

2.入組與完成：

（1）臨床路徑管理入組率≥50%，

（2）入組完成率≥90%

3.療效監(jiān)控：

（1）臨床路徑病種平均住院日較前縮短 / 持平；

（2）死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率等不良事件發(fā)生率較前下降 / 持平

（3）治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高 / 持平

4.互認管理：

檢查檢驗結(jié)果互認率（三級醫(yī)院≥80%、二級醫(yī)院≥70%，標注互認標識，每半年質(zhì)量評價）

總結(jié)

本指標體系覆蓋醫(yī)院 “臨床 - 急診 - 門診 - 護理 - 院感 - 醫(yī)技 - 臨床路徑” 全流程，以 “安全、精準、高效、優(yōu)質(zhì)” 為核心目標，既銜接國家政策要求，又貼合醫(yī)院實踐需求，可為醫(yī)院質(zhì)量管控、績效考核、持續(xù)改進提供標準化、可量化的核心依據(jù)，助力醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)提升。

附表格

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