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長城會(huì)直擊，一文梳理高危房顫管理“進(jìn)化史”！

整理| 醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

長城巍巍，薪火相承。第36屆長城心臟病學(xué)大會(huì)暨亞洲心臟大會(huì)2025（GW-ICC/AHS.25）于昨日在北京隆重召開。在縣域?qū)錾希?b>中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院劉啟明教授圍繞“高?；颊叩姆款濓L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查”進(jìn)行了重要報(bào)告。

隨著國家大力推進(jìn)“大病不出縣”政策，縣級(jí)醫(yī)院診療能力顯著提升，但房顫作為心血管領(lǐng)域的“最后三座大山”之一，其篩查與管理仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。劉啟明教授從風(fēng)險(xiǎn)因素管控、篩查策略優(yōu)化、精準(zhǔn)治療實(shí)施及多學(xué)科管理模式等方面，系統(tǒng)闡述了高危房顫患者的全程管理路徑，為縣域臨床實(shí)踐提供了重要指導(dǎo)。

圖1 劉啟明教授匯報(bào)現(xiàn)場

房顫管理理念升級(jí)：從治療到綜合管理的范式轉(zhuǎn)變

劉啟明教授開篇強(qiáng)調(diào)，房顫管理理念已實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)治療現(xiàn)代綜合管理的重要跨越。2020年ESC提出的房顫ABC方案（A：抗凝/卒中預(yù)防；B：癥狀管理；C：合并癥控制），到2024年房顫綜合管理方案的迭代，主要包括五個(gè)維度（圖2），核心變化體現(xiàn)在三個(gè)維度。

首先是管理目標(biāo)的拓展，從單純控制心律失常癥狀，轉(zhuǎn)向以“和平管控”為核心的全周期風(fēng)險(xiǎn)防控，強(qiáng)調(diào)對房顫相關(guān)危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的早期干預(yù)。

其次是管理模式的革新，突破單一學(xué)科局限，確立“以患者為中心”的多學(xué)科合作模式，整合心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等多學(xué)科資源。

最后是管理導(dǎo)向的轉(zhuǎn)變，突出“預(yù)防為主”的循證醫(yī)學(xué)理念，將風(fēng)險(xiǎn)因素管控前置，通過科學(xué)干預(yù)降低房顫發(fā)生、復(fù)發(fā)及不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 CARE的五個(gè)方面

這一理念升級(jí)對縣域醫(yī)療具有重要意義。隨著縣域醫(yī)院接診的高危房顫患者增多，從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理，能顯著提升診療規(guī)范性，改善患者長期預(yù)后，契合大病不出縣的政策目標(biāo)。

高危房顫的核心風(fēng)險(xiǎn)因素：多維度管控的關(guān)鍵靶點(diǎn)

劉教授指出，房顫的發(fā)生與進(jìn)展是多因素共同作用的結(jié)果，其中高血壓、糖尿病、肥胖等是臨床需重點(diǎn)關(guān)注的可控風(fēng)險(xiǎn)因素（圖3)，而年齡作為不可控因素，是房顫發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素。

圖3 房顫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素

• 高血壓：大多數(shù)成年人的血壓治療目標(biāo)為120-129mmHg/70-79mmHg，或在合理范圍內(nèi)盡可能低（Ⅰ類）。建議房顫患者通過藥物降壓來預(yù)防心血管事件，并將其作為房顫管理的一部分；

• 糖尿病：新指南增加了血糖管理的治療推薦,以減少房顫的負(fù)擔(dān)、復(fù)發(fā)和進(jìn)展；

• 心力衰竭：是決定房顫患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，也是促使房顫復(fù)發(fā)和進(jìn)展的重要原因。新指南首次強(qiáng)調(diào)SGLT2i在治療房顫合并心衰患者中的重要性；

• 肥胖與超重：體重減輕10%或更多可明顯改善房顫癥狀與負(fù)荷；

• 睡眠呼吸暫停（OSA）：與房顫發(fā)生、高血壓及心血管事件密切相關(guān)，需積極干預(yù)；然而房顫人群的最佳OSA篩查工具仍在評(píng)估中，目前的研究結(jié)果尚存爭議。

高危房顫的篩查策略：精準(zhǔn)識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)分層

劉啟明教授強(qiáng)調(diào)，高危房顫患者的早期篩查是改善預(yù)后的關(guān)鍵。由于部分房顫患者無明顯癥狀，容易被漏診，待出現(xiàn)卒中、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。目前房顫篩查主要分為機(jī)會(huì)性篩查和系統(tǒng)性篩查兩類（圖4），臨床需結(jié)合縣域醫(yī)療資源特點(diǎn)，制定科學(xué)可行的篩查方案。

圖4 房顫篩查策略

▌篩查手段的選擇與應(yīng)用

傳統(tǒng)篩查手段中，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖是基礎(chǔ)；新型篩查工具中，具備房顫監(jiān)測功能的血壓計(jì)、手表、心臟事件記錄儀等設(shè)備，憑借便捷性和持續(xù)性優(yōu)勢，在社區(qū)和縣域篩查中具有廣闊應(yīng)用前景。

劉教授提醒，篩查過程中需平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，避免過度篩查導(dǎo)致患者焦慮情緒。對于高頻心律失常事件，要準(zhǔn)確區(qū)分房顫與房早、房速等其他節(jié)律異常，避免誤診誤治。

▌重點(diǎn)篩查人群的界定

臨床應(yīng)聚焦高危人群，提高篩查效率。劉教授明確，以下人群需作為房顫篩查的重點(diǎn)對象：高齡、心衰、高血壓、糖尿病、肥胖人群、OSA患者及有房顫家族史者。縣域醫(yī)院可結(jié)合體檢、門診診療、住院患者評(píng)估等場景，開展機(jī)會(huì)性篩查；同時(shí)聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展系統(tǒng)性篩查，實(shí)現(xiàn)高危人群的全覆蓋。

高危房顫的精準(zhǔn)治療：從藥物到非藥物的綜合干預(yù)

針對高危房顫患者的治療，劉啟明教授強(qiáng)調(diào)需遵循“個(gè)體化、多維度”原則，結(jié)合患者風(fēng)險(xiǎn)分層、合并癥情況，制定涵蓋抗凝、節(jié)律控制、病因治療的綜合方案。

▌抗凝治療：風(fēng)險(xiǎn)平衡與藥物選擇

抗凝治療是房顫卒中預(yù)防的核心手段。劉教授指出，對于符合直接口服抗凝藥（DOACs）使用條件的房顫患者，應(yīng)優(yōu)先選擇DOACs，而非VKA聯(lián)合抗血小板治療。在急性冠脈綜合征（ACS）合并房顫患者的治療中，需嚴(yán)格控制三聯(lián)治療時(shí)間，縮短院內(nèi)三聯(lián)治療時(shí)長，建議一周內(nèi)停用阿司匹林，改為雙聯(lián)抗栓治療，療程根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果定為6-12個(gè)月。

對于合并慢性腎病的房顫患者，抗凝藥物選擇需兼顧療效和腎臟安全性。推薦優(yōu)先選擇Xa因子拮抗劑，該類藥物經(jīng)腎臟代謝比例較低，安全性更優(yōu)。

▌節(jié)律控制：早期干預(yù)與藥物優(yōu)化

早期節(jié)律控制能顯著降低房顫患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。劉教授強(qiáng)調(diào)，對于病情不穩(wěn)定的房顫患者，需緊急進(jìn)行電復(fù)律，快速恢復(fù)竇性心律；對于冠心病合并房顫患者，長期節(jié)律控制優(yōu)于心率控制。

在節(jié)律控制藥物選擇方面，合并慢性腎病的房顫患者可選用胺碘酮或比索洛爾，這兩種藥物無需根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量，安全性良好。其中，比索洛爾在慢性腎病患者中不僅安全性高，還能降低患者的致殘率和死亡率；維拉帕米則可降低房顫患者首次心衰住院的發(fā)生率，臨床可根據(jù)患者具體情況選用。

小結(jié)

劉啟明教授在匯報(bào)結(jié)尾強(qiáng)調(diào)，高危房顫患者的管理并非單一學(xué)科能獨(dú)立完成，需構(gòu)建多學(xué)科協(xié)同的全程管理體系。這一體系以房顫中心認(rèn)證和再認(rèn)證為抓手，實(shí)現(xiàn)從篩查、評(píng)估、治療到長期隨訪的全流程規(guī)范化管理。

在縣域醫(yī)療場景中，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)因素管控，通過降壓、減重、控糖、改善睡眠等綜合措施，降低房顫復(fù)發(fā)和不良事件風(fēng)險(xiǎn)。此外，需重視患者的長期隨訪和動(dòng)態(tài)評(píng)估，定期復(fù)查心電圖、腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。通過多學(xué)科協(xié)同管理，最終實(shí)現(xiàn)延長患者壽命、提高生活質(zhì)量的核心目標(biāo)。

專家簡介

劉啟明教授

• 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)系主任

• 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科主任

• 湖南省芙蓉計(jì)劃衛(wèi)生健康高層次領(lǐng)軍人才

• 醫(yī)學(xué)博士、二級(jí)教授/一級(jí)主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

• 美國心臟病學(xué)會(huì)資深會(huì)員（FACC）/美國心律學(xué)會(huì)資深會(huì)員（FHRS）

• 中華心血管病學(xué)分會(huì)委員/中華心電生理和起搏分會(huì)常務(wù)委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

• 中國醫(yī)促會(huì)心律與心電分會(huì)副主任委員

• 湖南省心血管病學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員

• 湖南省心血管疾病介入治療質(zhì)量控制中心主任

• 國家心律失常介入技術(shù)醫(yī)療質(zhì)控中心專家

• 國家衛(wèi)健委授予“健康衛(wèi)士”榮譽(yù)稱號(hào)

• PACE

  、《中華心律失常學(xué)雜志》等期刊編委

• 美國Oklahoma大學(xué)和德國漢堡St. Georg醫(yī)院訪問學(xué)習(xí)

• 國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目5項(xiàng)，湖南省自然科學(xué)基金3項(xiàng)，國家科技部重點(diǎn)專項(xiàng)2項(xiàng)，湖南省重點(diǎn)科研項(xiàng)目2項(xiàng)。

• 主編國內(nèi)首部《無導(dǎo)線心臟起搏器》專著

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責(zé)任編輯：銀子

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