作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者吳先生11時(shí)30分到市醫(yī)院住院治療，入院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性腎衰竭尿毒癥期，血液透析狀態(tài)，心功能不全。同日18時(shí)10分，吳先生經(jīng)搶救無(wú)效死亡，死亡原因?yàn)楹粑奶E停。死亡診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性腎衰竭尿毒癥期，血液透析狀態(tài)，心功能不全、急性肺栓塞可能。

患者家屬認(rèn)為，市醫(yī)院違反診療規(guī)范，造成患者死亡，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)82萬(wàn)余元。

法院審理

訴訟中，患方申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，法院先后委托3家鑒定中心，均以超出技術(shù)能力為由終止鑒定?；挤接稚暾?qǐng)進(jìn)行對(duì)診療過(guò)程中形成的全部電子病歷（病歷數(shù)據(jù)庫(kù)）的真實(shí)性與完整性進(jìn)行司法鑒定。鑒定機(jī)構(gòu)取證過(guò)程中，醫(yī)院方拒絕在《提取鑒定材料通知書(shū)》及現(xiàn)場(chǎng)取證見(jiàn)證材料中簽字確認(rèn)并拒絕提供后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)致取證工作無(wú)法完成，決定終止此次鑒定工作。后經(jīng)與醫(yī)院溝通，其同意提交所需鑒定資料，患方拒絕重新申請(qǐng)鑒定。

醫(yī)方辯稱，患者7年來(lái)多次到各地醫(yī)院治療，入住市醫(yī)院重癥科時(shí)，其患有紅斑狼瘡性腎炎7年，4年前檢查提示慢性腎功能衰竭、尿毒癥期，在市醫(yī)院規(guī)律透析。入院初步診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎衰竭、尿毒癥期……透析狀態(tài)，心功能不全”。在診療過(guò)程中，向家屬下達(dá)病危通知書(shū)，家屬拒絕簽字?；颊咚劳鍪且蚱湓l(fā)基礎(chǔ)病導(dǎo)致，醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)療損害鑒定均被退回，無(wú)法證明醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)?；挤揭膊煌庵匦逻M(jìn)行電子病歷鑒定，現(xiàn)有證據(jù)不能證明醫(yī)院存在偽造、篡改病歷的行為，不能推定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，判決駁回患方訴訟請(qǐng)求。

患方不服，提起上訴。其認(rèn)為患者到市醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)血液透析，在透析過(guò)程中死亡。鑒定過(guò)程中醫(yī)院拒絕提供與糾紛相關(guān)的電子病歷原始數(shù)據(jù)，導(dǎo)致無(wú)法通過(guò)司法鑒定確認(rèn)醫(yī)院的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)推定其存在過(guò)錯(cuò)。醫(yī)方辯稱，市醫(yī)院在司法鑒定中對(duì)調(diào)取原始資料予以了配合，但內(nèi)部也應(yīng)進(jìn)行審批，不存在偽造、篡改病歷資料的行為。審批完成后，是患方不愿意鑒定而沒(méi)有鑒定。

二審法院委托鑒定中心對(duì)電子病歷真實(shí)性與完整性進(jìn)行司法鑒定，鑒定中心認(rèn)為電子病歷中檢查報(bào)告有缺失，另外住院醫(yī)師“簡(jiǎn)某”的賬號(hào)有多次在信息科、短時(shí)間內(nèi)在兩個(gè)工作站進(jìn)行病程記錄修改操作，不符合正常的電子病歷操作行為。但是由于“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”數(shù)據(jù)庫(kù)操作日志中當(dāng)年的數(shù)據(jù)庫(kù)操作記錄已經(jīng)不存在，對(duì)患者電子病歷真實(shí)性與完整性無(wú)法做出明確判斷，不滿足鑒定條件，決定不予受理。市醫(yī)院解釋稱，數(shù)據(jù)庫(kù)日志是自然覆蓋，并非醫(yī)院不提供數(shù)據(jù)庫(kù)日志，且數(shù)據(jù)庫(kù)日志也不是電子病歷的范疇。檢查記錄沒(méi)有檢查報(bào)告單是因?yàn)榛颊卟∏閲?yán)重的情況下，無(wú)法移動(dòng)至彩超室做彩超，而是在病房做彩超，病房中做彩超的檢查報(bào)告單無(wú)法上傳到“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”。

二審法院認(rèn)為，后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)是屬于電子病歷還是屬于電子病歷系統(tǒng)的范圍目前尚存爭(zhēng)議，僅未予提交后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)尚不足以和拒絕提供病歷資料劃為等號(hào)，且醫(yī)院向鑒定機(jī)構(gòu)提供了后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行查驗(yàn)，僅是因?yàn)閿?shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)設(shè)置的存量空間有限，當(dāng)年的數(shù)據(jù)庫(kù)操作日志記錄已經(jīng)被覆蓋而客觀上無(wú)法提供，患方主張醫(yī)院拒絕提供病歷資料依據(jù)不足。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

隨著電子病歷取代紙質(zhì)病歷成為醫(yī)療記錄的主流載體，其真實(shí)性、完整性已成為醫(yī)療糾紛的核心戰(zhàn)場(chǎng)。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷不僅是診療活動(dòng)的記錄載體，更是醫(yī)療糾紛中的核心證據(jù)，其管理水平直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法治意識(shí)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)。

我國(guó)對(duì)電子病歷的規(guī)制經(jīng)歷了從無(wú)到有、從粗放到精細(xì)的過(guò)程。近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷信息使用管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷信息使用管理承擔(dān)主體責(zé)任。該通知要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善電子病歷信息系統(tǒng)分級(jí)授權(quán)管理制度，規(guī)范電子病歷的建立、記錄、修改、保存、傳輸?shù)雀鳝h(huán)節(jié)工作流程，以及使用、管理的權(quán)限范圍。需要注意的是，《通知》強(qiáng)調(diào)了可追溯性原則——醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保電子病歷系統(tǒng)歷次操作痕跡、操作時(shí)間和操作人員等信息可查詢、可追溯，支持通過(guò)數(shù)字水印等技術(shù)手段，確保使用過(guò)程留痕，這一規(guī)定直接關(guān)系到電子病歷在司法實(shí)踐中的證據(jù)效力。

根據(jù)《通知》的規(guī)定，電子病歷應(yīng)作廣義理解，不僅包括呈現(xiàn)在終端的診療記錄，如住院志、檢驗(yàn)報(bào)告、病程記錄等可見(jiàn)內(nèi)容，還涵蓋保障其真實(shí)性的輔助性數(shù)據(jù)，包括操作日志、修改痕跡、權(quán)限記錄等后臺(tái)信息。從證據(jù)法的角度來(lái)看，操作日志作為記錄電子病歷生成、修改、訪問(wèn)全過(guò)程的原始憑證，是證明病歷形式真實(shí)的核心證據(jù)，其法律地位與病歷正文具有同等重要性。本案中市醫(yī)院的電子病歷管理存在明顯缺陷。一方面，醫(yī)院解釋稱“數(shù)據(jù)庫(kù)日志是自然覆蓋的”，這顯然違反了電子病歷可追溯性原則。從技術(shù)角度看，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的日志存儲(chǔ)具有可擴(kuò)展性，所謂的“自然覆蓋”通常是未設(shè)置自動(dòng)備份、未及時(shí)擴(kuò)容導(dǎo)致的結(jié)果，而非不可抗拒的技術(shù)限制。

另一方面，住院醫(yī)師“簡(jiǎn)某”的賬號(hào)存在多次在信息科、短時(shí)間內(nèi)在兩個(gè)工作站進(jìn)行病程記錄修改操作的情況，這種異常操作模式暴露了醫(yī)院在分級(jí)授權(quán)管理制度上的漏洞。按照《通知》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為電子病歷系統(tǒng)操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，明確操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。同一賬號(hào)在短時(shí)間內(nèi)多個(gè)地點(diǎn)操作顯然不符合這一要求，嚴(yán)重影響了電子病歷的真實(shí)性認(rèn)定。

司法實(shí)踐中，法院對(duì)過(guò)錯(cuò)推定的適用通常持審慎態(tài)度。除非有明確的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在拒絕提供或偽造、篡改病歷資料的行為，否則法院一般不會(huì)輕易適用過(guò)錯(cuò)推定。本案中，醫(yī)院向鑒定機(jī)構(gòu)提供了后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行查驗(yàn)，僅是因?yàn)閿?shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)設(shè)置的存量空間有限，當(dāng)年的數(shù)據(jù)庫(kù)操作日志記錄已經(jīng)被覆蓋而客觀上無(wú)法提供，這種情況與明確拒絕提供病歷資料存在本質(zhì)區(qū)別，且患方亦存在一審中拒絕重新鑒定的情形，因此法院認(rèn)定患方主張醫(yī)院拒絕提供病歷資料依據(jù)不足。

本案反映了醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件對(duì)專業(yè)鑒定的高度依賴。當(dāng)鑒定無(wú)法進(jìn)行時(shí)，法院往往難以對(duì)專業(yè)的診療規(guī)范問(wèn)題作出判斷。然而，本案的勝訴并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以高枕無(wú)憂。在審判實(shí)踐中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由拒絕提供關(guān)鍵病歷資料，或者存在明顯的偽造、篡改行為，法院仍然可能適用過(guò)錯(cuò)推定。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視病歷資料的管理與保存，避免任何可能被理解為隱匿、拒絕提供、偽造或篡改病歷資料的行為。

在數(shù)字化醫(yī)療快速發(fā)展的今天，電子病歷已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的核心要素，其管理質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療安全與法律責(zé)任。隨著《通知》的落實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)正面臨電子病歷合規(guī)管理的重要窗口期。那些因“自然覆蓋”而消失的記錄，那些無(wú)法追溯的操作痕跡，終將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承受之重。只有建立科學(xué)、規(guī)范、全面的電子病歷管理體系，才能真正規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供安全可靠的醫(yī)療服務(wù)，也為自身建設(shè)一道堅(jiān)實(shí)的法律防護(hù)墻。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）