近日，安徽省財政廳會同安徽省衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《安徽省省屬公立醫(yī)院財政經(jīng)費核撥機制改革實施方案(試行)》，明確自2026年起，優(yōu)化完善省屬公立醫(yī)院預(yù)算管理制度，打破原有按床位固定分配模式，構(gòu)建以績效為導(dǎo)向的財政經(jīng)費核撥機制，著力引導(dǎo)公立醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量，加強成本控制，提高財政資金使用效益。

此次改革，取消了財政對省屬公立醫(yī)院按編制床位給予定額補助的政策，強化財政補助與公立醫(yī)院的績效考核結(jié)果掛鉤關(guān)系。

改革后，每年根據(jù)服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、財務(wù)管理情況三個方面對醫(yī)院開展考核評價，財政補助按照綜合考核結(jié)果進行資金分配，充分調(diào)動醫(yī)院積極性，發(fā)揮財政資金激勵作用。

可以說，這是一枚重磅炸彈，安徽再一次率先投擲。

公立醫(yī)院，編制，意味著醫(yī)院的公益屬性。

由于公立醫(yī)療機構(gòu)的特殊性，若是完進入了自由的市場運行，那么醫(yī)療環(huán)境又將會發(fā)生怎樣翻天覆地的改變？

很難想象。

所以，這些年，即便是已經(jīng)有了相關(guān)的試點，試行去編化，試點工作也一直在推進，但進展效果依然不盡人意。

甚至疫情爆發(fā)后，有些省份為了鼓勵醫(yī)護人員積極參與防疫抗疫，還出臺了相關(guān)的獎勵政策。其中入編，就是作為獎勵之一。

而老葉之所以說安徽再一次率先對公立醫(yī)院編制改革，是因為此前，安徽就曾首創(chuàng)了公立醫(yī)院周轉(zhuǎn)池制度。

將公立醫(yī)院周轉(zhuǎn)池的事業(yè)編制實行單列管理，不計入各地事業(yè)編制總量和公立醫(yī)院事業(yè)編制基數(shù)。

使用周轉(zhuǎn)池事業(yè)編制的人員，為醫(yī)院正式在編人員，實行實名制管理。

對周轉(zhuǎn)池事業(yè)編制周轉(zhuǎn)期實行3年的期限，能不能把這3年的編制狀態(tài)變成編制名分，主要取決于醫(yī)護人員在這個崗位上的成績。

而這次安徽再次對公立醫(yī)院編制動刀，將原先固定的按編制床位數(shù)財政撥款方式，改為按績效核撥的方式，無疑，又是一個全國首創(chuàng)。成為了對公立醫(yī)院編制改革，或者說對公立醫(yī)院財政撥款改革的第一個吃螃蟹的人。

這當(dāng)然是好事。至少提高了財政對公醫(yī)院撥款的天花板。

但也有一個小小的擔(dān)憂。

眾所周知，在公立醫(yī)院床位編制財政撥款定額，醫(yī)保監(jiān)管嚴格，而醫(yī)療收費定價又嚴重脫離市場的逼仄環(huán)境下，公立醫(yī)院面臨困局的吊詭之處在于，所有理性選擇都在加劇系統(tǒng)崩潰。醫(yī)生越謹慎收治，醫(yī)院營收越差；醫(yī)保越嚴控費用，患者就醫(yī)成本反而越高。就像被暴雨沖垮的梯田，每一塊碎土，都在加速度墜落時，都讓系統(tǒng)整體的崩塌如同推倒的多米諾骨牌。

不客氣的說，2009年，新醫(yī)改啟動時文件寫得很清楚：堅持公共醫(yī)療公益性。

可公益不是空喊，得靠財政兜底。

現(xiàn)實呢？

公立醫(yī)院財政補助按床位撥款，占公立醫(yī)院收入不到10%，剩下90%得自己掙。

無奈的是，醫(yī)療服務(wù)價格卻是“定頻空調(diào)”，十年都沒調(diào)一下。

一次闌尾炎手術(shù)，還不如修個空調(diào)掙錢；DRG超支，醫(yī)院倒貼；結(jié)余，醫(yī)保抽成。

醫(yī)務(wù)人員常自嘲是帶著公益的帽子，干著創(chuàng)業(yè)的活兒。許多公立醫(yī)院為了生存發(fā)展，不得不把病號當(dāng)流量，把床位當(dāng)貨架，把醫(yī)生當(dāng)銷售。

擔(dān)憂，這次將固定床位旱澇保收的財政撥款，改成按績效考核來撥款，會不會讓鐘南山和馬云的擔(dān)憂，再次點燃？

2015年的春節(jié)，鐘南山來到廣東某濱海城市休息，與當(dāng)?shù)刈畲蟮尼t(yī)院院長聊醫(yī)院發(fā)展。

這位醫(yī)院院長興奮地告訴鐘南山，2014年醫(yī)院的營業(yè)額達到了15億元，比去年增加了20%。

“他們并不是為社區(qū)改善醫(yī)療，而是為創(chuàng)收。”鐘南山對醫(yī)改后的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化問題，感到很擔(dān)憂。

馬云也曾在一次訪談節(jié)目中談過一個關(guān)于醫(yī)療的故事。

“有一個衛(wèi)生廳廳長跟我聊天，講話差點把我氣死。他說我們醫(yī)院這幾年工作做得很好，前年我們看了三千萬病人，去年我們看了四千萬病人，預(yù)計今年達五千萬?！瘪R云當(dāng)場氣昏過去了。

他說：“這個KPI數(shù)據(jù)應(yīng)該倒過來，如果是前年看病人數(shù)五千萬，去年四千萬，今年只有三千萬，那才說明我們國家的醫(yī)療做好了。”

鐘老和老馬說的都沒錯。醫(yī)者仁心嘛。

但是，恕我冒昧斗膽妄言，他兩都是站在患者的角度去看問題，卻沒有更多的、現(xiàn)實主義的、站在醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的角度去更深的思考。

禪宗歷史上有一個公案：知云和尚與石頭禪師在江邊散步時，目睹船夫推船入江，沙灘上留下被壓死的螃蟹、蝦螺。

知云和尚問：這是乘客之過，還是船夫之過？

石頭禪師回答：既非乘客之過，也非船夫之過，而是你的罪過。

知云愕然，我何過之有？

石頭禪師回答：船夫為謀生計，乘客為渡江，蝦蟹為藏身，皆是自然行為，罪業(yè)由心造，無心怎能造罪？縱使有過，也是無心之過，而你無中生有，自造是非，這難道不是你的過錯嗎？

想想現(xiàn)在財政對醫(yī)院的縮手縮腳；醫(yī)保對醫(yī)生的監(jiān)管越來越強。財政、醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者心里流行的各種意識形態(tài)的泡沫，你才能明白，什么叫換一個角度，另一個事實。

最后想說的是，過多強調(diào)醫(yī)者仁心，反而是對這一職業(yè)的侵蝕。其實醫(yī)生本來就是人類文明社會市場經(jīng)濟環(huán)境下的正常職業(yè)，對醫(yī)生的真正尊重，就是敬畏文明和常識，比如少點形式主義，多一點實在的撥款。

人們也不應(yīng)該苛求醫(yī)療行業(yè)就比其他行業(yè)天然高尚，更不能張嘴閉嘴空講奉獻。老葉我說句不好聽的話：空話越多，風(fēng)氣就越差。

善待醫(yī)生，不僅僅是對一個行業(yè)的尊重，而是守護一種讓所有人受益的文明底線。

因為，總有一天，你我都會成為需要那張診室里竭盡全力的人。

醫(yī)客說

公益的底線，是讓醫(yī)生成為“有尊嚴的普通人”

安徽的改革，是一次勇敢的探索，但也揭開了公立醫(yī)院生存的“殘酷真相”：公益不是靠口號支撐的，它需要財政的真金白銀、機制的合理設(shè)計，更需要對醫(yī)生職業(yè)的基本尊重。

當(dāng)我們呼吁“善待醫(yī)生”時，不是要求他們“無私奉獻”，而是希望他們不必為“完成績效”過度醫(yī)療，不必因“財政不足”被迫“拉客”，不必在“公益理想”與“生存壓力”間痛苦掙扎。畢竟，總有一天，我們都會成為診室里的患者——那時，我們需要的不是“不計成本的仁心”，而是“有尊嚴、有能力”的醫(yī)者。

愿安徽的改革，能讓財政資金更“聰明”，讓醫(yī)院運營更“從容”，讓醫(yī)生執(zhí)業(yè)更“體面”——這才是公益醫(yī)療該有的樣子。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來源】老葉說醫(yī)，作者葉正松

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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