許多老年人常常同時面對多種慢性疾病的困擾，腿腳無力、睡眠不佳、記憶減退等問題接踵而至?！爸袊谐^1.8億老年人患有慢性病，78%以上的老年人至少患有一種慢性病，并且隨著年齡增長，患病種類越來越多?！鄙虾Ｊ欣夏赆t(yī)學中心老年病科副主任醫(yī)師陳玲燕指出，“在傳統(tǒng)的診療模式下，治療多病的患者需要奔波在各個專科診室，非常不便，而且存在各個?？浦g溝通不暢、多重用藥的風險?！?/p>

面對這一普遍困境，“多病共治”診療模式應運而生，為老年患者提供了一站式、個體化的綜合醫(yī)療服務，有效應對多種疾病并存的復雜局面。

老年多病困境不是個案

“我連站起來的力氣都沒有，更別提走路了。”81歲的陶老伯因雙下肢嚴重水腫，家人將其送往上海市老年醫(yī)學中心老年病科。在此之前，他因各種健康問題已臥床三十余年。

入院檢查結(jié)果令人揪心：心血管80%狹窄，下肢的血管也長滿斑塊，部分閉塞，血糖的控制情況也很糟糕。老人有高血壓2級（極高危）、頸動脈狹窄等問題，更棘手的是，他在幾十年前曾做過腰椎、頸椎手術(shù)，術(shù)后恢復不及預期導致功能障礙，且有頸動脈狹窄支架置入未果的治療史?！八拖褚慌_年久失修的老爺車，身體每個部位的零件都在報警。”陳玲燕回憶道。

面對這類復雜病例，老年病科團隊進行了老年綜合評估，并聯(lián)合心內(nèi)科、血管外科、康復醫(yī)學科、眼科、心理醫(yī)學科及營養(yǎng)科等多個科室開展多學科協(xié)作會診，制定了聯(lián)合藥物治療方案和康復訓練計劃，幫助老人調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，開出了穩(wěn)妥的“組合處方”。短短十幾天的系統(tǒng)治療后，陶老伯的血糖、血壓已趨于穩(wěn)定，雙下肢水腫也明顯消退。

更令人興奮的是，經(jīng)過多學科聯(lián)合治療后，臥床多年的陶老伯竟能借助輔具站立行走了?！拔乙詾槲疫@輩子再也不能走路了?！碧绽喜锌卣f。

從“病人奔波”到“醫(yī)生聯(lián)動”

陶老伯的遭遇也是老年群體的共同困境——老年人隨著年齡增長，患病的種類越來越多。陳玲燕介紹，平均每個老年人患有3.1種疾病，有接近10年的時間需要與病共存。而同時患有2種及以上慢性病的老年人已經(jīng)超過43%，這些病常常相互影響，讓治療變得更復雜。因此，對于大部分的老年朋友來說，多病共治是有必要的。

陳玲燕進一步解釋，多病共治是指針對老年人同時患有兩種或兩種以上慢性疾病，通過綜合評估和多學科協(xié)作，制定個體化的治療方案，以改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。其診療范圍通常包括慢性病治療、用藥指導、功能衰退、心理評估、綜合康復、營養(yǎng)指導等，需要醫(yī)療機構(gòu)針對個案做量身定制的診療方案。

多病共治門診的出現(xiàn)，讓老年患者不必再輾轉(zhuǎn)于多個專科門診之間。陳玲燕介紹：“我們老年科醫(yī)生會系統(tǒng)梳理患者的疾病和用藥情況，進行全面評估，并根據(jù)病情組織相關(guān)?？漆t(yī)師共同參與，制定個性化的診療方案，實現(xiàn)‘病人不動、醫(yī)生動’，減少患者來回奔波的負擔?！?/p>

為老人做一次綜合評估

老年綜合評估是現(xiàn)代老年醫(yī)學的核心技術(shù)，是針對老年人的生理、認知、心理情緒及社會適應情況，進行多方面的評估，制定計劃以保護和維持老年人的健康功能狀態(tài)。陳玲燕形容：“它就像是給老年人做了一次‘身心體檢’以及‘生活能力測試’?！?/p>

具體怎么做？除了采用問卷了解疾病、用藥、心理、社會資源等情況外，還會借助儀器測量步態(tài)、步速、握力等身體功能。目的就是從生理、心理及社會適應多個維度“摸清底數(shù)”，及時發(fā)現(xiàn)問題、調(diào)整用藥、干預風險，最終提升老年人的生活質(zhì)量。

如今，有很多老年綜合評估的快速篩查量表，可以讓老年人在家方便快捷地自行評估。上海市老年醫(yī)學中心研發(fā)了老年綜合評估預警系統(tǒng)，關(guān)注官方公眾號，注冊綁定后，花10分鐘左右即可完成自我篩查。若結(jié)果異常，可再至門診進一步評估。

另外，上海市老年醫(yī)學中心還開設(shè)了老年綜合評估的專病門診，未來，在醫(yī)院的綜合評估智能機器人發(fā)布后，老年綜合評估也會變得更加方便快捷。

社區(qū)“聯(lián)合病房”方便可及

今年3月起，老年醫(yī)學中心還探索在閔行區(qū)部分社區(qū)開設(shè)了“聯(lián)合病房”，收治區(qū)域性醫(yī)療中心出院后的康復患者，以“上下一張床”的模式實現(xiàn)醫(yī)療資源共享與方便可及。

上海市老年醫(yī)學中心實施“三級醫(yī)院標準、社區(qū)收費價格”的服務模式，開放20張康復床位接收“下轉(zhuǎn)”患者，統(tǒng)一采用上海市老年醫(yī)學中心的康復方案與診療標準，定期組織病例討論和療效評估?！澳壳袄夏赆t(yī)學中心已和閔行區(qū)14個社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了醫(yī)聯(lián)體。當社區(qū)慢性病患者有相應需求時，社區(qū)家庭醫(yī)生可全程參與多病共治?！标惲嵫啾硎?，醫(yī)院還專門配備了聯(lián)絡(luò)員負責全程溝通協(xié)調(diào)，確保診療全流程順暢銜接、無斷點。

“聯(lián)合病房”的價值不止于服務患者——它同時成為社區(qū)醫(yī)務人員提升專業(yè)能力的 “練兵場”。在讓老年患者在家門口就能享受到與三級醫(yī)院同質(zhì)化診療服務的同時，“查房帶教、教學共享” 已成為社區(qū)醫(yī)生能力提升的日常，讓“多病共治”的服務觸角真正扎根社區(qū)。

原標題：《社區(qū)開設(shè)“聯(lián)合病房”收治康復患者，“多病共治”模式讓老人少跑?？崎T診》

欄目編輯：郜陽

來源：作者：實習生 張依文 新民晚報 左妍