內(nèi)蒙古
案例一 白某某騙取生育保險(xiǎn)基金案
呼倫貝爾市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在日常工作中，發(fā)現(xiàn)白某某于2025年4月3日在呼倫貝爾市人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)產(chǎn)下一男嬰，出院后按生育津貼“免申即享”政策享受難產(chǎn)津貼；同年4月29日在內(nèi)蒙古醫(yī)保服務(wù)平臺手動更改新生兒信息申請生育津貼，再次享受難產(chǎn)津貼。
呼倫貝爾市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對白某某作出處理：1.退回醫(yī)保基金26002.43元；2.移送公安部門。
案例二 朱某某欺詐騙保案
2025年7月，鄂倫春旗醫(yī)療保障局在核查其它旗市區(qū)移送問題線索時(shí)，發(fā)現(xiàn)朱某某通過王某某、鐘某某2人以虛構(gòu)買藥方式，虛假結(jié)算安宮牛黃丸14盒、鹽酸氨基葡萄糖膠囊10盒、熊去氧膽酸1盒，并使用職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷，共騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金4000元。
鄂倫春旗醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對朱某作出行政處罰：1.暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月；2.追回醫(yī)?；?000.00元；3.行政罰款8000.00元；4.通報(bào)其參保單位。
案例三 海拉爾區(qū)開發(fā)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站重復(fù)結(jié)算案
2025年6月份，海拉爾區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)部門聯(lián)合開展執(zhí)法檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)呼倫貝爾市海拉爾區(qū)開發(fā)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在收取靜脈輸液費(fèi)的同時(shí)，另收取輸液器、注射器一次性耗材費(fèi)用。按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和價(jià)格（2021）版）》的規(guī)定：“靜脈輸液的內(nèi)涵一次性衛(wèi)生材料包括精密輸液器，輸液膠貼，注射器、三通，肝素帽，專用貼膜?！碑?dāng)事人再次收取輸液器、注射器費(fèi)，屬于重復(fù)收費(fèi)。
海拉爾區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對該機(jī)構(gòu)作出行政處罰：1.追回醫(yī)?；?5770.45元；2.行政罰款23655.68元。
案例四 阿榮旗藍(lán)天新特醫(yī)藥有限責(zé)任公司使用非本市外配處方案
阿榮旗醫(yī)療保障局在開展2025年專項(xiàng)整治“突擊戰(zhàn)”中，發(fā)現(xiàn)阿榮旗藍(lán)天新特醫(yī)藥有限責(zé)任公司在2025年7-8月門診處方藥銷售時(shí)，使用非呼倫貝爾市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具外配處方，違反醫(yī)保藥品外配處方管理規(guī)定。
依據(jù)《呼倫貝爾市醫(yī)療保障零售藥店服務(wù)協(xié)議》《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》對該定點(diǎn)藥店作出行政處罰：1.追回醫(yī)?；?259.05元；2.行政罰款2259.05元；3.對該藥店法人兼藥師記6分處理。
案例五 莫旗紅彥鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為健康查體醫(yī)保報(bào)銷案
莫旗醫(yī)療保障局在核查健康檢查異常結(jié)算數(shù)據(jù)中，發(fā)現(xiàn)莫旗紅彥鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在2023年1月-2024年12月，為健康查體患者提供醫(yī)保報(bào)銷。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》《呼倫貝爾市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》對該店作出處理：1.追回醫(yī)?；?782.46元；2.行政罰款4782.46元；3.對其法人責(zé)任記5分處理。
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