醫(yī)保飛檢是指國家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。醫(yī)保檢查清單涵蓋醫(yī)保檢查中可能涉及的各類要點(diǎn)，以確保醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

一、 機(jī)構(gòu)資質(zhì)與基礎(chǔ)管理合規(guī)性

1.定點(diǎn)資質(zhì)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照等是否合法有效且在許可范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。

醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是否有效，協(xié)議內(nèi)容是否得到遵守。

是否存在出租、出借、轉(zhuǎn)讓醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)行為。

2.人員資質(zhì)：

醫(yī)師、護(hù)士、藥師、技師等關(guān)鍵崗位人員執(zhí)業(yè)資格是否合法有效。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊、備案是否符合規(guī)定。

是否存在“掛證”、冒名頂替行醫(yī)等行為。

3.信息系統(tǒng)與數(shù)據(jù)管理：

HIS、LIS、PACS等信息系統(tǒng)是否與醫(yī)保系統(tǒng)有效對接，數(shù)據(jù)傳輸是否準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

系統(tǒng)權(quán)限管理是否嚴(yán)格，操作日志是否完整可追溯。

醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、病案首頁數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等是否真實(shí)、準(zhǔn)確、一致、可追溯。 是否存在人為篡改、偽造、隱匿數(shù)據(jù)行為。

4.內(nèi)部管理制度：

是否建立完善的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、藥品耗材管理制度、價(jià)格公示制度、信息管理制度等。

制度是否得到有效執(zhí)行，是否有培訓(xùn)、考核記錄。

是否設(shè)立醫(yī)保管理部門或配備專職/兼職醫(yī)保管理人員。

二 、診療服務(wù)行為真實(shí)性、合理性

1.住院管理：

指征符合性：住院標(biāo)準(zhǔn)掌握是否嚴(yán)格，是否存在“低標(biāo)準(zhǔn)入院”“小病大養(yǎng)”問題。

掛床住院：是否存在患者未實(shí)際住院或?qū)嶋H住院時(shí)間少于收費(fèi)天數(shù)的情況。

分解住院：是否存在將一次連續(xù)住院治療過程分解為多次住院以規(guī)避費(fèi)用控制或獲取更多醫(yī)保基金的行為。

虛假住院：是否存在虛構(gòu)住院患者、偽造住院病歷套取醫(yī)?；鸬男袨?。

2.門診管理：

超量開藥：是否存在違反處方管理規(guī)定，超劑量、超療程、無適應(yīng)癥開具藥品（特別是慢病用藥、高價(jià)藥）。

分解處方：是否存在將一次診療過程分解為多次門診收費(fèi)的行為。

門診轉(zhuǎn)住院合理性：是否存在將本可在門診治療的病人收治入院行為。

3.診療項(xiàng)目合理性：

過度檢查：是否存在無指征檢查、重復(fù)檢查、套餐式檢查等。

過度治療：是否存在無指征治療、擴(kuò)大治療范圍、使用不必要的高值治療項(xiàng)目等。

基因檢測、外送檢驗(yàn)：是近年重點(diǎn)檢查領(lǐng)域，關(guān)注指征是否充分、流程是否規(guī)范、收費(fèi)是否合理、是否存在利益輸送。

康復(fù)、理療項(xiàng)目：關(guān)注治療頻次、時(shí)長是否符合規(guī)范，療效評估是否真實(shí)。

4.特殊治療領(lǐng)域：

血液透析：是重點(diǎn)檢查領(lǐng)域，關(guān)注透析頻次、時(shí)長、耗材使用（如透析器、管路、藥品）、收費(fèi)是否合規(guī)，是否存在虛記、串換等。

腫瘤治療：關(guān)注化療、放療、靶向治療、免疫治療等方案的合理性、收費(fèi)準(zhǔn)確性。

骨科高值耗材：關(guān)注植入性耗材（如關(guān)節(jié)、脊柱）的使用指征、品牌選擇、收費(fèi)與記賬是否一致（是否串換、虛記）。

日間手術(shù)：關(guān)注病種選擇、流程管理、費(fèi)用結(jié)算是否規(guī)范。

三、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性、規(guī)范性

1.收費(fèi)政策執(zhí)行：

是否嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格政策。

是否按規(guī)定進(jìn)行價(jià)格公示。

是否存在自立項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為。

2.醫(yī)保目錄執(zhí)行：

藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的使用是否符合醫(yī)保支付范圍（藥品是否在目錄內(nèi)、是否符合適應(yīng)癥限制、是否在限定支付條件下使用）。

是否存在將醫(yī)保目錄外項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目報(bào)銷的行為。

3.藥品、醫(yī)用耗材管理：

進(jìn)銷存管理：藥品、耗材（特別是高值耗材、集采品種、國談藥品）的采購、入庫、出庫、使用、庫存記錄是否完整、準(zhǔn)確、可追溯，賬物是否相符。

加成政策：是否執(zhí)行國家規(guī)定的藥品、耗材加成政策（如零加成）。

集采政策執(zhí)行：是否完成集采中選產(chǎn)品的約定采購量，是否優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

4.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：

醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁的填寫是否規(guī)范、準(zhǔn)確、完整（主要診斷、手術(shù)操作、費(fèi)用分類等關(guān)鍵信息）。

是否存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書、虛開票據(jù)套取醫(yī)?；?。

是否存在將非醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算。 是否存在“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡性欺詐騙保行為。

四 、基金財(cái)務(wù)管理

醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶：是否按規(guī)定開設(shè)和使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算專戶。

結(jié)算與撥付：與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算、對賬是否及時(shí)、準(zhǔn)確。

財(cái)務(wù)憑證：收費(fèi)票據(jù)、結(jié)算單據(jù)、財(cái)務(wù)憑證是否真實(shí)、完整、合法。

內(nèi)部財(cái)務(wù)控制：財(cái)務(wù)管理制度是否健全，執(zhí)行是否有效。

五、既往問題整改情況

對以往各級(jí)醫(yī)保部門（包括飛行檢查、常規(guī)檢查、舉報(bào)核查等）發(fā)現(xiàn)并指出的問題，是否已按要求進(jìn)行整改，整改措施是否到位、有效，是否建立長效機(jī)制防止問題反彈。

檢查重點(diǎn)與高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域（需特別關(guān)注）：

基因檢測：指征寬泛、收費(fèi)高昂、易存在過度檢測和利益輸送。

血液透析：患者長期固定、費(fèi)用高、耗材多，易發(fā)生虛記、串換、過度治療。

康復(fù)理療：項(xiàng)目多、頻次高，易發(fā)生超量、不規(guī)范收費(fèi)。骨科高值耗材：價(jià)格差異大，易發(fā)生串換、虛記。

腫瘤治療：費(fèi)用高昂，方案復(fù)雜，需關(guān)注規(guī)范性和合理性。

醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單（醫(yī)保版病案首頁）質(zhì)量：數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響基金結(jié)算和監(jiān)管效率。

重點(diǎn)藥品耗材（國談藥、集采藥耗）使用管理：關(guān)注合理使用和集采政策執(zhí)行。

內(nèi)部數(shù)據(jù)一致性：HIS系統(tǒng)收費(fèi)記錄、醫(yī)囑記錄、病歷記錄、進(jìn)銷存記錄、財(cái)務(wù)記錄之間必須邏輯自洽，高度一致。數(shù)據(jù)打架是重大風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)。

第三方合作（如檢驗(yàn)外包、藥房托管）：合作是否規(guī)范，費(fèi)用結(jié)算是否透明，是否存在轉(zhuǎn)移醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)。

六 、給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議

建立常態(tài)化自查自糾機(jī)制：對照上述清單，定期開展內(nèi)部審計(jì)和檢查，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并整改。

強(qiáng)化病案質(zhì)量管理：確保病案首頁（醫(yī)保結(jié)算清單）填寫的及時(shí)性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性。

嚴(yán)格藥品耗材管理：完善進(jìn)銷存系統(tǒng)，做到賬物相符、全程可追溯。

規(guī)范收費(fèi)行為：嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格政策，杜絕分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等。

加強(qiáng)人員培訓(xùn)：定期對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員、財(cái)務(wù)人員、信息人員進(jìn)行醫(yī)保政策、法規(guī)和操作規(guī)范的培訓(xùn)。

完善信息系統(tǒng)建設(shè)：確保系統(tǒng)穩(wěn)定、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、接口規(guī)范，加強(qiáng)權(quán)限管理和操作日志審計(jì)。

重視醫(yī)保基金結(jié)算清單：將其作為醫(yī)院管理的重要抓手。

保留完整證據(jù)鏈： 所有診療行為、收費(fèi)項(xiàng)目都應(yīng)有完整的病歷記錄、醫(yī)囑記錄、收費(fèi)記錄、出入庫記錄等支撐。

建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制：利用信息化手段對異常診療行為、收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)警。

積極配合檢查：如遇飛行檢查，應(yīng)端正態(tài)度，提供真實(shí)、完整的資料，積極配合調(diào)查。

轉(zhuǎn)載僅作分享，版權(quán)歸原作者所有。若有來源標(biāo)注錯(cuò)誤或侵權(quán)，請聯(lián)系我們，我們將及時(shí)更正、刪除，謝謝！